De nordiska länderna har helt olika upphandlingsregler för missbruksvård

Alkohol, Narkotika

Artikeln är skriven av forskare, på uppdrag av popNAD
Publicerad 11 februari, 2020

Danmark har ingen offentlig upphandling av missbruksvård. I svenska kommuner är upphandling regel. I Norge varnas för konkurrensbetonad upphandling av just sådana sociala tjänster. Finlands reglering är ambivalent. Vår artikel går igenom upphandlingslagar och -riktlinjer i de fyra nordiska länderna. Varför har skyddet av välfärdsaspekter i upphandlingen betonats på så olika sätt i dessa länder?

Danmark, Finland, Norge och Sverige reglerar upphandling av sociala tjänster på mycket olika sätt. Ändå har de alla implementerat EU:s nya upphandlingsdirektiv i liknande välfärdssystem. Skillnaderna mellan länderna kan inte bara förklaras med att de har haft höger- respektive vänsterregeringar. Viktigare tycks vara hur stark upphandlingstraditionen är och hur stor roll privata, vinstdrivande företag hade när de nya direktiven implementerades.

Två tankesätt möter varandra

Offentlig upphandling påverkar alltmer vilka sociala tjänster som produceras i Norden och av vem. Social- och hälsovårdstjänster fick en särställning i 2014 års EU-direktiv. Kommuner, regioner och stat har nu större frihet att utforma köpen av sådana tjänster och kan köpa dem för högre belopp utan att beakta upphandlingsbestämmelserna. På så sätt ville man skydda de olika ländernas egna sätt att arrangera sin social- och hälsovård.

I offentlig upphandling av sociala tjänster balanseras två logiker mot varandra. Den ena är upphandlingsbestämmelsernas marknadslogik.  Upphandlingslagarna reglerar relationen mellan köpare (stat, region, kommun) och (privata) producenter i själva proceduren: när och hur man ska genomföra upphandlingar, så att de blir rättvisa och transparenta för alla producenter.

Lagarna befattar sig inte med hur behoven av service definieras eller med resultaten av upphandlingen i tjänsternas kvalitet.  Nyckelord är konkurrens och vinstintresse för kostnadseffektivitet och innovation, och ett delegerat ansvar till producenter eller till individer som väljer bland vårdgivare på marknaden.

Socialtjänstlagarna har ett brett samhälleligt perspektiv. Målen för socialtjänsten är att bemöta medborgarnas behov av vård, för att garantera trygghet, social inkludering, jämlikhet och aktivt deltagande. För att vården ska påverka hela befolkningens välbefinnande, ska den präglas av helhetssyn, kontinuitet och samverkan och vara tillgänglig och anpassad för alla, särskilt för dem med komplexa och långvariga problem.

Norge och Finland – sociala argument med olika politiska tyngd

Cirka 40  procent av de norska regionernas missbruksvård köps av icke-offentliga vårdgivare och ungefär hälften av kommunerna köper psykiatrisk- och missbruksvård, mer av ideella organisationer än av vinstdrivande företag. På central nivå har Norge hela detta millenium försökt förhindra att vinstdrivande företag får en framträdande roll i socialtjänsten genom upphandling.

Den korta upphandlingslagen hänvisar till regeringens riktlinjer för upphandling av social- och hälsovårdstjänster i kommunerna. Där betonas betydelsen av att tjänsterna präglas av variation, kvalitet och brukarinflytande. Detta talar emot konkurrens där priset är avgörande och korta kontrakt.

Ideella organisationer, som historiskt varit innovatörer i socialvården, har, enligt riktlinjerna, ett socialt perspektiv, och är rotade i civilsamhället. Det är bra för den  sociala integrationen. Med frivillig arbetskraft kan tjänsterna också vara billiga. De kan involvera brukarna på ett särskilt sätt. Brukarinflytandet betonas mer i Norge än något annat land.

Stödet för den ideella sektorn har varit konstant i Norge under både vänster- och högerregeringar. Missbruksvården har också under de senaste regeringsperioderna fått mycket resurser. Med politiskt stöd och utan sparkrav, kan Norge kanske fortsätta försvara den ideella sektorns roll i vården och förhindra en växande roll för vinstdrivande företag?

De finska kommunerna köper drygt 40 procent  av missbruksvården från privata ideella och vinstdrivande aktörer. Vinstdrivande bolag var tidigare ovanliga, men de senaste åren har flera stora ideella organisationer till följd av utlovade politiska förändringar omvandlats till aktiebolag.

Den finska upphandlingsregleringen ger konkurrens och privata aktörer ett stort utrymme. Tröskelvärdet enligt vilket upphandlingslagen måste följas vad gäller social- och hälsovårdstjänster är lägst i hela Europa. Kommuners och regioners rätt att sälja tjänster till andra kommuner/regioner är likaså minst i hela EU, vilket begränsar den offentliga sektorns roll.

Å andra sidan har lagen paragrafer som förelägger att man i upphandling av social- och hälsovårdstjänster ska följa social- och hälsovårdslagarna: beakta brukarnas behov och inflytande och kraven på att dessa tjänster präglas av kontinuitet, tillgänglighet och helhetssyn. Kontraktens längd ska anpassas till brukarnas behov.

Medan det generösa utrymmet för vinstdrivande producenter speglar visionen för vårdsystemets framtid hos den högerregering som lade fram upphandlingspropositionen, är hänvisningarna till social- och hälsovårdslagarnas beaktande resultatet av lobbning från olika klient-patient och brukarorganisationer.

Det är ännu för tidigt att säga hur denna ambivalenta lag kommer att tillämpas i Finland, som fortfarande väntar på en stor reform av hela social- och välfärdssektorn, nu med en vänster-mitten-regering.

Sverige och Danmark – marknader med och utan upphandling

Danmark har ett stort inslag av olika privata aktörer i socialtjänsterna, men på missbruksområdet ingen upphandling. Inom missbruksvården betonar man i stället medborgarens val av (godkända) vårdgivare. Därmed försvinner EU-direktivens krav på upphandling. Dessutom har man på missbruksområdet infört en strikt kontroll av privata utförares ekonomi och verksamhet, vilket kan bidra till att förhindra etablerandet av multinationella, vinstinriktade företag.

I Sverige är upphandling av missbruksvård praxis sedan länge, nu i snart sagt hela landet, under såväl socialdemokratiska som borgerliga regeringar. Hälften av vården produceras idag privat. Den ideella sektorn har snabbt förlorat mark medan vinstdrivande bolag, också multinationella investeringsbolag, nu har en dominerande roll.

Den nya svenska upphandlingslagen följer EU-direktiven ganska nära, med vissa bestämmelser som förenklar upphandlingen av social- och hälsovårdstjänster och gör den mera flexibel. Ändå är det slående att det i de centrala upphandlingsdokumenten främst talas om vikten av konkurrensprincipen, om vården som en marknad och man framhåller att kontrakten fungerar eftersom alla parter vill ha bra avtal.

Under de senaste åren har kritiken mot konkurrens och privatisering av vård och socialtjänster ökat i Sverige. Regeringen påpekar i sin proposition att sociallagarna ska följas i upphandlingen och att lagen ger kommunen stora friheter att utforma upphandlingen av sociala tjänster.

Man har lanserat en upphandlingsstrategi, där man betonar att upphandlingen också ska beakta sociala mål, och upprättat en rådgivande upphandlingsmyndighet för kommunerna. Regeringens minoritetsställning har förhindrat vissa radikalare förslag, till exempel begränsning av vinster i vården.

Det är ett faktum att centraliserade och byråkratiserade upphandlingar blivit en förhärskande organisationsprincip i svensk missbruksvården och att privata aktörer har blivit mycket starka aktörer.

I de centrala upphandlingsdokumenten talas det idag, realistiskt eller resignerat, om vikten av konkurrens på vårdmarknaden, för sunda och goda avtal. Mindre förbättringar av denna praxis framstår som den mest realistiska reformen.

Insikter för framtiden

Jämförelsen mellan dagens upphandlingsreglering i de fyra nordiska länderna visar på stora nationella olikheter i betoningen av marknadsstyrning respektive styrning med välfärdslogik. Skillnaderna kan inte bara förklaras med politisk majoritet i landet.

Det svenska exemplet visar hur avgörande ett tidigt och utbrett marknadstänkande är. Med ett etablerat upphandlingssystem har man också fått starka privata aktörer på vårdområdet. Då blir radikala reformer av styrningen svåra.

En jämförelse mellan nordiska grannar av upphandlingsregleringen och argumenten bakom dem kan ge insikter för framtida upphandlingspraktiker på det sociala området. Hur kan man skydda den ideella sektorn? Hur kan man kontrollera vinstuttagen i vården?

 

Docent Kerstin Stenius
Docent Jessica Storbjörk

FacebookTwitterEmailPrint