Mynd: Mostphotos

8 Læknisfræðilegar og persónulegar upplýsingar

Læknisfræðilegar upplýsingar og persónuupplýsingar eru mikilvægur grundvöllur fyrir starfrænt mat. Upplýsingarnar má nota bæði við undirbúning og sem skipulagðan gátlista í matsferlinu.

Öll meðferð persónuupplýsinga verður að fara fram í samræmi við gildandi persónuverndarlöggjöf (GDPR). Upplýsingar verður að geyma á öruggan hátt og mælt er með því að nota málsnúmer í stað nafns þar sem því verður við komið.

8.1 Samþykki

Söfnun læknisfræðilegra upplýsinga og persónuupplýsinga krefst upplýsts samþykkis frá viðkomandi sjálfum eða lögráðamanni. Sama gildir um notkun og geymslu hljóð- og myndbandsupptaka. Mataraðili ber ábyrgð á að kynna sér gildandi reglur í eigin landi áður en matið fer fram.

8.2 Málsgögn

Málsnúmer:
Lýsið búsetu og daglegri iðju viðkomandi:
Tilvísandi aðili:
Samskiptasaga (hvenær var málinu vísað?):
Nafn tengds læknis:
Hverjir hafa tekið þátt í matinu? (viðkomandi sjálfur / foreldrar / forráðamenn / aðstandendur):
Hefur samþykki verið fengið? - Söfnun læknisfræðilegra upplýsinga - Gerð mynd- og hljóðupptaka í tengslum við matsferlið - Geymsla mynd- og hljóðupptaka	Merkið við viðeigandi samþykki: ◯ ◯ ◯
Eftirfarandi skrár/gögn eru tiltæk:	- Heyrnarskrár – skýrsla, sjúkraskrá - Sjónskrár – skýrsla, sjúkraskrá - Segulómskoðanir - Yfirlýsingar frá taugasálfræðingi - Viðeigandi niðurstöður úr mati, athuganir og aðrar upplýsingar frá sjónkennurum, heyrnarkennurum, daufblinduráðgjöfum, sjúkraþjálfurum, sálfræðingum o.fl., ásamt upplýsingum frá nákomnum aðstandendum - Upplýsingar um lyfjanotkun og hvernig lyfin kunna að hafa áhrif á starfræna getu einstaklingsins - Stutt yfirlit yfir ævisögu einstaklingsins og núverandi aðstæður (t.d. stöðumat einstaklingsins).

8.3 Læknisfræðilegar upplýsingar

8.3.1 Greiningar

Læknisfræðilegum greiningum og starfrænum afleiðingum þeirra er lýst hér (til dæmis er sjónsvið þrengra og hæfni til að sjá í þrívídd skert við skjálg, sem oft leiðir til óöryggis og klaufaskapar í hreyfingum).

Fyrir hverja greiningu getur verið gagnlegt að skrá eftirfarandi:

Er greiningin byggð á klínískum niðurstöðum eða erfðarannsóknum?

Hvenær var greiningin gerð?

Hver gerði greininguna?

Athugið: Sjúkraskrár ættu að innihalda nýjustu upplýsingarnar. Ef þörf er á uppfærðum eða nýjum rannsóknum ætti að framkvæma þær. Útskriftarskýrslan skal vera frá lækninum sem framkvæmdi skoðunina og innihalda stutta lýsingu á niðurstöðum skoðunarinnar, veittri meðferð og því hver beri ábyrgð á áframhaldandi meðferð. Þetta getur einnig verið taugalæknir, sjúkraþjálfari, iðjuþjálfi eða annar sérfræðingur).

Aðalgreining (til dæmis CHARGE, fyrirburafæðing o.s.frv.):
Aðrar greiningar:
Sjón
Hefur læknisfræðileg sjóngreining verið staðfest? (Já / Nei / Ef já, hvaða?)
Hvenær var síðasta augnskoðun framkvæmd af augnlækni?
Sjónskerpa:
Ljósbrot:
Sjónsvið:
Hefur sjónráðgjafi / kennari sjónskertra framkvæmt sjónmat? (Já / Nei / Ef já, hvaða?)
Notar einstaklingurinn gleraugu, snertilinsur eða önnur sjónhjálpartæki (til dæmis lýsingu o.s.frv.)? (Ef já, hvaða? / Ef já, að hve miklu leyti eru gleraugun notuð?)	□ Aðlagaður hugbúnaður í tölvu, spjaldtölvu, síma □ Optísk hjálpartæki □ Skjástækkari □ Lesvél □ Táknmálstúlkur □ Önnur hjálpartæki:
Sjónskrá – er einstaklingurinn skráður? (á við í löndum með sjónskrá)
Heyrn
Hefur læknisfræðileg heyrnargreining verið staðfest? (Já / Nei / Ef já, hvaða?)
Hvenær og hvar var síðasta heyrnarpróf framkvæmt?
Hvers konar heyrnarpróf? (Heyrnarfræðilegar rannsóknir, svo sem hljóðbylgjumælingar frá innra eyra (OAE), hreintónamæling, leikheyrnarmæling, athugunarheyrnarmæling, ASSR (stöðugt heyrnarsvar), ABR (heyrnarstofnssvar), hljóðhimnumæling o.fl.)
Fékk viðkomandi tíðar miðeyrnabólgur í æsku?
Notar einstaklingurinn heyrnartæki eða önnur tæknileg hjálpartæki fyrir heyrn (t.d. talmagnara)? Ef já, hvaða tæki? / Ef já, hversu mikið eru heyrnartækin notuð?	□ Heyrnartæki – eitt / tvö □ Kuðungsígræðsla – ein / tvær □ Samtalsmagnari □ Streymir □ Táknmálstúlkur □ Annað:
Líkamlegt snertiskyn; hefur eftirfarandi verið athugað eða greint:
Næmi líkams- og snertiskyns: Næmi líkams- og snertiskyns vísar til viðbragða sem koma fram þegar einhver er mjög viðkvæmur fyrir snertingu eða fyrir því að snerta eitthvað.
Sértækni líkamlegs snertiskyns: Með sértækni líkamlegs snertiskyns er átt við mismunandi viðbrögð einstaklingsins við notkun snertiskynsins, til dæmis hvort hann kjósi eða forðist ákveðnar tegundir hluta, efna eða efniviðar.
Fæðingarsaga (fyrirburafæðing, vandamál á meðgöngu o.s.frv..):
Erfiðleikar með samþættingu skynjunar: Hæfni skynfæranna til að taka samtímis við upplýsingum og vinna saman. Til dæmis að nota aðeins eitt skynfæri þegar athyglinni er beint að einhverju.
Er grunur um: - Heilaskemmd sem veldur sjónskerðingu (CVI) - Hljóðvinnsluröskun (APD)
Er einstaklingurinn með hreyfierfiðleika og/eða jafnvægisvandamál? (já / nei / veit ekki; ef já, á hvaða hátt?)
Er vitað að sjúkdómsgreiningin valdi skynskerðingu á öðru fjarskynfæranna tveggja, með mögulegri versnun á hinu skynfærinu? (Já / Nei / Veit ekki)
Er þörf á frekari rannsóknum / mati? (Já / Nei / Veit ekki; ef já, hvaða?)