Málsnúmer: | |
Lýsið búsetu og daglegri iðju viðkomandi: | |
Tilvísandi aðili: | |
Samskiptasaga (hvenær var málinu vísað?): | |
Nafn tengds læknis: | |
Hverjir hafa tekið þátt í matinu? (viðkomandi sjálfur / foreldrar / forráðamenn / aðstandendur): | |
Hefur samþykki verið fengið? - Söfnun læknisfræðilegra upplýsinga - Gerð mynd- og hljóðupptaka í tengslum við matsferlið - Geymsla mynd- og hljóðupptaka | Merkið við viðeigandi samþykki: ◯ ◯ ◯ |
Eftirfarandi skrár/gögn eru tiltæk: | - Heyrnarskrár – skýrsla, sjúkraskrá - Sjónskrár – skýrsla, sjúkraskrá - Segulómskoðanir - Yfirlýsingar frá taugasálfræðingi - Viðeigandi niðurstöður úr mati, athuganir og aðrar upplýsingar frá sjónkennurum, heyrnarkennurum, daufblinduráðgjöfum, sjúkraþjálfurum, sálfræðingum o.fl., ásamt upplýsingum frá nákomnum aðstandendum - Upplýsingar um lyfjanotkun og hvernig lyfin kunna að hafa áhrif á starfræna getu einstaklingsins - Stutt yfirlit yfir ævisögu einstaklingsins og núverandi aðstæður (t.d. stöðumat einstaklingsins). |
Aðalgreining (til dæmis CHARGE, fyrirburafæðing o.s.frv.): | |
Aðrar greiningar: | |
Sjón | |
Hefur læknisfræðileg sjóngreining verið staðfest? (Já / Nei / Ef já, hvaða?) | |
Hvenær var síðasta augnskoðun framkvæmd af augnlækni? | |
Sjónskerpa: | |
Ljósbrot: | |
Sjónsvið: | |
Hefur sjónráðgjafi / kennari sjónskertra framkvæmt sjónmat? (Já / Nei / Ef já, hvaða?) | |
Notar einstaklingurinn gleraugu, snertilinsur eða önnur sjónhjálpartæki (til dæmis lýsingu o.s.frv.)? (Ef já, hvaða? / Ef já, að hve miklu leyti eru gleraugun notuð?) | □ Aðlagaður hugbúnaður í tölvu, spjaldtölvu, síma □ Optísk hjálpartæki □ Skjástækkari □ Lesvél □ Táknmálstúlkur □ Önnur hjálpartæki: |
Sjónskrá – er einstaklingurinn skráður? (á við í löndum með sjónskrá) | |
Heyrn | |
Hefur læknisfræðileg heyrnargreining verið staðfest? (Já / Nei / Ef já, hvaða?) | |
Hvenær og hvar var síðasta heyrnarpróf framkvæmt? | |
Hvers konar heyrnarpróf? (Heyrnarfræðilegar rannsóknir, svo sem hljóðbylgjumælingar frá innra eyra (OAE), hreintónamæling, leikheyrnarmæling, athugunarheyrnarmæling, ASSR (stöðugt heyrnarsvar), ABR (heyrnarstofnssvar), hljóðhimnumæling o.fl.) | |
Fékk viðkomandi tíðar miðeyrnabólgur í æsku? | |
Notar einstaklingurinn heyrnartæki eða önnur tæknileg hjálpartæki fyrir heyrn (t.d. talmagnara)? Ef já, hvaða tæki? / Ef já, hversu mikið eru heyrnartækin notuð? | □ Heyrnartæki – eitt / tvö □ Kuðungsígræðsla – ein / tvær □ Samtalsmagnari □ Streymir □ Táknmálstúlkur □ Annað: |
Líkamlegt snertiskyn; hefur eftirfarandi verið athugað eða greint: | |
Næmi líkams- og snertiskyns: Næmi líkams- og snertiskyns vísar til viðbragða sem koma fram þegar einhver er mjög viðkvæmur fyrir snertingu eða fyrir því að snerta eitthvað. | |
Sértækni líkamlegs snertiskyns: Með sértækni líkamlegs snertiskyns er átt við mismunandi viðbrögð einstaklingsins við notkun snertiskynsins, til dæmis hvort hann kjósi eða forðist ákveðnar tegundir hluta, efna eða efniviðar. |
Fæðingarsaga (fyrirburafæðing, vandamál á meðgöngu o.s.frv..): | |
Erfiðleikar með samþættingu skynjunar: Hæfni skynfæranna til að taka samtímis við upplýsingum og vinna saman. Til dæmis að nota aðeins eitt skynfæri þegar athyglinni er beint að einhverju. | |
Er grunur um: - Heilaskemmd sem veldur sjónskerðingu (CVI) - Hljóðvinnsluröskun (APD) | |
Er einstaklingurinn með hreyfierfiðleika og/eða jafnvægisvandamál? (já / nei / veit ekki; ef já, á hvaða hátt?) | |
Er vitað að sjúkdómsgreiningin valdi skynskerðingu á öðru fjarskynfæranna tveggja, með mögulegri versnun á hinu skynfærinu? (Já / Nei / Veit ekki) | |
Er þörf á frekari rannsóknum / mati? (Já / Nei / Veit ekki; ef já, hvaða?) |
Samskipti og samspil | Til staðar | Að hluta til staðar | Ekki til staðar | Á ekki við | Athugasemdir |
HEYRN | |||||
Bregst viðkomandi við hljóðum í umhverfinu? | |||||
Getur einstaklingurinn hermt eftir hljóði? | |||||
Bregst einstaklingurinn við þegar nafn hans er kallað? | |||||
Tekur einstaklingurinn þátt í samskiptum sem byggja á hljóði? | |||||
Stjórnar einstaklingurinn rödd sinni í samræmi við aðstæður? | |||||
Tekur einstaklingurinn þátt í samtölum á töluðu máli? | |||||
SJÓN | |||||
Getur einstaklingurinn beint sjónrænni athygli að öðrum einstaklingi? | |||||
Getur einstaklingurinn náð augnsambandi? | |||||
Les einstaklingurinn svipbrigði? | |||||
Getur einstaklingurinn notað sjón í samskiptum? | |||||
Getur einstaklingurinn notað sjón til að eiga samskipti við aðra í fjarlægð? | |||||
Getur einstaklingurinn notað sjón til að færa athyglina milli samskiptafélaga og hlutar sem þeir beina athyglinni sameiginlega að? | |||||
Getur einstaklingurinn túlkað samskipti við venjulegar birtuaðstæður? | |||||
LÍKAMSSNERTING | |||||
Notar einstaklingurinn líkamlegt snertiskyn markvisst til að hefja samskipti við samskiptaaðila? | |||||
Notar einstaklingurinn líkamlegt snertiskyn markvisst til að fylgja frumkvæði annarra? | |||||
Notar einstaklingurinn líkamlegt snertiskyn markvisst til að tjá sig? | |||||
Notar einstaklingurinn líkamlegt snertiskyn markvisst þegar skipt er á milli þess að hlusta og tala? | |||||
Notar einstaklingurinn líkamlegt snertiskyn markvisst til að þreifa á hlut með samskiptaaðila á meðan athyglinni er einnig beint að samskiptaaðilanum? | |||||
Notar einstaklingurinn líkamlegt snertiskyn markvisst til að taka þátt í samskiptum við fleiri en einn einstakling? (hópsamtal: fylgist með samtalinu, á frumkvæði og hlustar) | |||||
ATHUGASEMDIR / MAT Á HAGNÝTRI SAMVIRKNI SKILNINGARVITANNA | |||||
Samskipti og samspil | LÍKAMSSNERTING | ||||||||||||||||||
Athugunarviðmið | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Viðstödd | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
Að hluta viðstödd | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
Ekki viðstödd | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
N/A | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
Upplýsingaöflun | Til staðar | Að hluta til staðar | Ekki til staðar | Á ekki við | Athugasemdir |
HEYRN | |||||
Bregst viðkomandi við hljóðum í umhverfinu? | |||||
Beinir einstaklingurinn athygli sinni markvisst að fjarlægum hljóðum? | |||||
Getur einstaklingurinn greint kunnuglegt fólk á röddinni? | |||||
Þekkir einstaklingurinn hljóð sem teljast kunnugleg? | |||||
Beinir einstaklingurinn athygli sinni að rödd þess sem talar? | |||||
SJÓN | |||||
Þegar einstaklingurinn situr kyrr, bregst hann við sjónrænu áreiti á sjónsviði sínu? | |||||
Beinir einstaklingurinn sjón sinni að mismunandi hlutum þegar þeir eru settir fyrir framan hann? | |||||
Þekkir einstaklingurinn hluti og/eða fólk þegar það hreyfist ekki? | |||||
Getur einstaklingurinn fylgt hlutum eða fólki með augnaráðinu án þess að hreyfa höfuðið? | |||||
Þekkir einstaklingurinn andlit með sjón? | |||||
Bregst einstaklingurinn við þeim sjónrænu upplýsingum sem honum eru veittar? | |||||
Les einstaklingurinn upplýsingar af myndum (2D)? | |||||
Getur einstaklingurinn greint sjónræna smáatriði sem hluta af heild? | |||||
Getur einstaklingurinn myndað heild út frá sjónrænum smáatriðum? | |||||
Bregst einstaklingurinn jafn vel við daufum og sterkum litum? | |||||
Eru sjón og hendur notaðar á sama tíma þegar einstaklingurinn á að grípa hlut? | |||||
LÍKAMSSNERTING | |||||
Notar einstaklingurinn líkamlegt snertiskyn markvisst til að beina athygli að hlutum og/eða fólki í umhverfinu? | |||||
Notar einstaklingurinn líkamlegt snertiskyn markvisst til að skoða hlut kerfisbundið? | |||||
Notar einstaklingurinn líkamlegt snertiskyn markvisst til að greina líkindi og mun á hlutum? | |||||
Notar einstaklingurinn líkamlegt snertiskyn markvisst til að afla upplýsinga um hvernig tveir eða fleiri hlutir eru staðsettir í tengslum hver við annan? | |||||
Notar einstaklingurinn líkamlegt snertiskyn markvisst í samskiptum við annað fólk? | |||||
Notar einstaklingurinn líkamlegt snertiskyn markvisst til að skynja líkamstjáningu, tilfinningar og viðbrögð annarra? | |||||
Beinir einstaklingurinn athygli sinni að því þegar aðrir einstaklingar snerta eigin líkama? | |||||
ATHUGASEMDIR / MAT Á HAGNÝTRI SAMVIRKNI SKILNINGARVITANNA | |||||
Athugunarviðmið | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Viðstödd | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
Að hluta viðstödd | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
Ekki viðstödd | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
N/A | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
Áttun og sjálfstæð hreyfigeta | Til staðar | Að hluta til staðar | Ekki til staðar | Á ekki við | Athugasemdir |
HEYRN | |||||
Getur einstaklingurinn greint umhverfi sitt með heyrn? | |||||
Getur einstaklingurinn notað heyrn til að hreyfa sig í mismunandi áttir? | |||||
Getur einstaklingurinn áttað sig á staðsetningu út frá hljóðgjafa í nánasta umhverfi? | |||||
Getur einstaklingurinn áttað sig á staðsetningu eftir hljóðum í fjarlægð? | |||||
Notar einstaklingurinn rödd sína og heyrn til að átta sig á umhverfi sínu? | |||||
Áttar einstaklingurinn sig á umhverfi sínu með bergmálskönnun? | |||||
SJÓN | |||||
Getur einstaklingurinn notað sjón til að átta sig í umhverfinu? | |||||
Getur einstaklingurinn ratað frá einum stað til annars eingöngu út frá sjónrænum upplýsingum? | |||||
Notar einstaklingurinn sjónina til að komast fram hjá hindrunum? | |||||
Notar einstaklingurinn sjónina til að verða var við hæðabreytingar? | |||||
Getur einstaklingurinn hreyft sig við mismunandi birtuskilyrði? | |||||
Getur einstaklingurinn ratað án óþæginda frá mismunandi ljósgjöfum? | |||||
Getur einstaklingurinn ratað í myrkri með hjálp sjónarinnar? | |||||
LÍKAMSSNERTING | |||||
Notar einstaklingurinn líkamlegt snertiskyn markvisst til að finna kennileiti í umhverfinu? | |||||
Notar einstaklingurinn líkamlegt snertiskyn markvisst til að rata í umhverfinu? | |||||
Notar einstaklingurinn líkamlegt snertiskyn markvisst til að þekkja mismunandi herbergi og/eða umhverfi? | |||||
ATHUGASEMDIR / MAT Á HAGNÝTRI SAMVIRKNI SKILNINGARVITANNA | |||||
Áttun og frjáls hreyfing | SJÓN | LIKAMSSNERTING | ||||||||||||||
Athugunarviðmið | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Viðstödd | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
Að hluta viðstödd | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
Ekki viðstödd | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
N/A | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |