Det finns en stor variation bland vilka begrepp som används då vi talar om brukarinflytande. Det finns också många olika motiv för att satsa på brukarinflytande. I det här kapitlet beskrivs också nivåer och kanaler för brukarinflytande.
Det har varit en särskild utmaning att identifiera och ställa samman litteratur och forskning om vad som på engelska vanligtvis benämns user participation och user involvement. Müller och Pihl-Thingvad (2020, s. 733) visar i sin kunskapsöversikt att det finns en stor variation även bland engelska begrepp som uppfattas ha en liknande innebörd i en mer praktisk mening:
User involvement, citizen participation, civic participation, user participation, public participation, service user participation, citizen involvement, service user involvement, civic engagement, citizen engagement, user engagement, co-production, co-creation, and co-governance.
Även i en nordisk kontext är variationen tydlig. Innebörden i de begrepp som används kan också variera. I Danmark används framför allt begreppen bruger- eller borgerinddragelse samt borgerinvolvering medan man i Norge vanligen använder begreppet brukermedvirkning. På Island används främst begreppen notendamiðuð nálgun (ungefärlig betydelse: inriktning på brukaren) och notendastýring (ungefärlig betydelse: brukarstyrning) medan man i Finland och då främst i nyare litteratur och policy använder asiakasosallisuus (ungefärlig betydelse: klient- eller kundinflytande). I Sverige används oftast brukarinflytande och brukarmedverkan.
Intresset för och kraven på brukarinflytande i hälso- och välfärdssektorn växte fram under 1960- och 70-talet när olika socialt utsatta grupper började organisera sig och göra sina röster hörda. Udden var framför allt riktad mot välfärdsstatens paternalistiska drag och förde med sig höjda krav på ökat medverkan och inflytande.
Sedan dess har brukarinflytande blivit allt vanligare som politiskt honnörsord, och från att ursprungligen främst drivits underifrån av en fristående social rörelse har begreppet kommit att bli ett centralt och moderiktigt organisationskoncept (Eriksson, 2015). Det politiska intresset för brukarinflytande kan därför inte ses enbart som en ambition att skapa bättre förutsättningar för brukare utan är också del av en nyliberal reformprocess och nya styrningsideal knutna till New Public Management. Kritik mot välfärdsstaten och ökade krav på brukarinflytande har med andra ord blivit en del av reformeringen av välfärdsstaten mot ökad marknadsstyrning (Ekeland, 2021).
De nordiska länderna har emellertid en tradition av inflytande från medborgare och ett samarbetsinriktat och ofta förtroendefullt förhållande mellan stat och civilsamhälle. Detta har enligt bland annat Andreassen (2006) och Guldvid och Askheim (2021) bidragit till gynnsamma förutsättningar för brukarinflytande, åtminstone i jämförelse med mer liberala välfärdsstater som snarare kännetecknas av misstroende och konflikter och där myndigheter ses som motståndare snarare än allianspartners. Samtidigt kan det nordiska förhållandet – konsensus, tilltro, allianser – skapa en tröghet i systemen som kan försvåra utveckling och skymma utmaningar kopplade till kontroll av resurser och att frågor som beslut och styrning, trots allt, ligger på system- eller professionsnivå, inte hos medborgare och brukare (Ibid).
Motivera och planera för brukarinflytande
Litteraturen visar att brukarinflytande som begrepp är laddat och att diskussionen rymmer flera olika motiv till satsningar på stärkt brukarinflytande i hälso- och välfärdssektorn (Alm Andreassen, 2018). På ett mer övergripande plan görs ofta en åtskillnad mellan demokratiska eller rättighetsbaserade motiv och mer konsumentorienterade motiv (Askheim, m.fl. 2017; Gathen, m.fl., 2022).
Demokratiska och rättighetsbaserade motiv kännetecknas av en syn på brukarinflytande som bottom-up-initiativ med stark anknytning till brukarintressen och medborgares demokratiska rätt till kontroll och inflytande i olika frågor som framför allt handlar om deras eget liv. Brukarinflytande betraktas med andra ord som ett mål i sig själv. Med konsumentorienterade motiv är brukarinflytande framför allt ett utslag av top-down-ansatser som präglas av en syn på brukare som konsumenter av välfärdstjänster. Brukarinflytande betraktas primärt som ett medel för utveckling av välfärdstjänster byggt på individens makt och självbestämmanderätt (se även Laitila et al, 2011).
Vid sidan av dessa två grundmodeller av brukarinflytande, som i litteraturen diskuteras framför allt på diskursiv nivå, framträder många ytterligare motiv och drivkrafter till brukarinflytande. Vedung och Dahlberg (2013) pekar till exempel på åtta olika argument med att eftersträva aktiv medverkan och brukarorientering: serviceanpassning, maktutjämning, effektivitet, legitimitet, medborgarskapsfostrande, expressivitet, hjälp-till-självhjälp samt metodologi (s. 50). Även om de olika argumenten är delvis överlappande och parallella, kan de ändå öka förståelsen för varför brukarinflytande kan uppfattas ha olika grundläggande motiv och syften och att dess nytta och värde kan uppfattas väldigt olika beroende på ens utgångspunkter.
Det kan till exempel handla om allt från att brukarinflytande bidrar till ökat välbefinnande och en starkare demokratisering av brukare, ökar anseendet och verkningsgraden hos verksamheter inom hälso- och välfärdssektorn, eller bidrar till att makt mellan brukare och välfärdsorganisationer omfördelas och utjämnas. Eller att verksamheter – till följd av brukarinflytande – ökar sin effektivitet och måluppfyllelse genom samarbete och en ökad känslighet inför enskilda brukares behov och preferenser (Vedung och Dahlberg, 2013). Även Nirmalarajan (2022) anför olika motiv till satsningar på brukarinflytande:
etiska motiv som aktualiserar frågor om makt, respekt och inflytande
kunskapsmässiga motiv som understryker betydelsen av inkludering och att ge inflytande till personer med erfarenheter av att vara brukare
demokratiska motiv som avser styrkan i och egenvärdet med egenmakt och att bli lyssnad på
effektivitetsmässiga motiv som framför allt knyts till styrningsmodeller som New Public Management och tjänsteutveckling
juridiska motiv som rymmer lagstiftning, policytexter och en allmän rättssäkerhet
psykologiska motiv som fokuserar på erkännande, acceptans och en känsla av sammanhang hos brukare.
I Norden har det publicerats en rad rapporter, handböcker och kunskapssammanställningar som visar positiva erfarenheter från praktiken och som även ger förslag på områden att beakta när man planerar för brukarinvolverande arbetsmodeller. Klausen (2016) pekar till exempel på ett antal sådan områden. Det handlar om anledningen till involvering, vad medverkan innebär i fråga om inflytande och beslutsfattande, strukturella förutsättningar för reell medverkan, vilka förväntade effekter eller förbättringar som föreligger samt hur dessa ska utvärderas och implementeras (se även Rise, 2012). I en utvärdering från Danmark pekar också Larsen med kollegor (2021) på ett antal centrala frågor att beakta för att nå framgång i arbetet med brukarmedverkan:
definiera och tydliggöra syftet och ramarna med en viss aktivitet, såsom förväntningar, förberedelser, resurser och tid
skapa engagemang och rekrytera motiverade deltagare, vilket förutsätter rätt förberedelser och hållbara relationer
stärk kapaciteten för deltagande genom anpassade och flexibla strukturer, professionell kompetens och att brukare förbereds inför sitt deltagande
skapa medverkan på deltagarnas premisser genom individuell anpassning och tillgänglighet och en känslighet inför brukares eventuella sårbarhet
maktförskjutning genom värdering av brukarkompetens, att skapa trygga rum som tål omförhandling av roller, funktioner och ett tillgängligt språk
medverkan till en öppen och demokratisk process där allas åsikter blir lyssnade till och respekterade i planering och beslutsfattande
strategier för att utvärdera och följa upp betydelsen med och effekterna av brukarinflytande samt förmågan att bedöma när en insats varit framgångsrik eller inte.
Nivåer och kanaler för brukarinflytande
I litteraturen diskuteras brukarinflytande ofta med utgångspunkt i tre olika nivåer: individ-, verksamhets- och systemnivå. Dessa olika nivåer antas påverka varandra genom att ökat inflytande på en nivå ökar förutsättningarna för stärkt inflytande även på andra nivåer (Askheim et al, 2017; Socialstyrelsen, 2013).
Kortfattat innebär brukarinflytande på individnivå att brukare, eller dennes anhöriga eller representanter, har möjlighet att vara delaktiga i utformningen av stöd- och hjälpinsatser. Brukarinflytande på verksamhetsnivå handlar om i vilken mån välfärdsorganisationer förmår lyssna in och införliva i sin verksamhet vad brukare och deras representanter uppfattar är eller ger kvalitet i en viss insats. På systemnivå kopplas brukarinflytande i regel ihop med brukarorganisationer och i vilken mån de kan förmedla sina samlade erfarenheter i dialog med beslutsfattare och politiker och därmed även medverka i policyutveckling, beslutsfattande och utformning av verksamhet (se även NSPH, 2022).