I 2003 blev retningslinjerne for substitutionsbehandling i Danmark ændret. Vigtigst for denne artikel er, at tærsklerne til behandling blev sænket, og at socialarbejderne i stigende grad kunne forholde sig til klienternes liv uden for behandlingen. Bjarke Nielsen har forsket i møder mellem socialarbejdere og stofmisbrugende klienter i substitutionsbehandling i Danmark.
Frem til begyndelsen af 2000 tallet blev en del af såkaldt kaotiske klienter ofte udskrevet fra behandlingssystemet, fordi ideen med substitutionsmedicin var at erstatte illegale stoffer med et legalt medikament – og mange klienter anvendte substitutionsmedicin i kombination med illegale stoffer. Men som diverse rapporter påpegede, så blev stofbrugere ikke mindre kaotiske ved at blive udelukket fra ambulant behandling. I 2003 blev retningslinjerne for substitutionsbehandling ændret, hvilket bl.a. resulterede i, at et fortsat forbrug af illegale stoffer ikke længere var en eksklusionsgrund.
Tærsklerne er blevet sænket
Denne lovændring har betydet, at tærsklerne til behandlingssystemet er blevet sænket, da klienternes involvering i stofmiljøer uden for behandlingsinstitutionen i bliver noget, man må forholde sig til i det sociale arbejde. Med denne udvikling har behandlingssystemet i stigende grad fået et skadesreducerende sigte i forhold til de klienter, der fortsætter med at bruge illegale rusmidler.
Det handler om at se på, hvilke praksisser klienter er involveret i – også udenfor behandlingssamtalen.
’Sidemisbrug’ accepteres på den ene side som et vilkår i arbejdet med dele af målgruppen, og på den anden side at behandling også handler om at gøre klienternes samlede situation bedre – herunder at skabe mere hensigtsmæssige måder at tage illegale stoffer på. Det er en udvikling mange socialarbejdere har hilst velkommen, idet den tidligere lovgivning dels 1) affødte, at klienter tidligere ”løj og manipulerede” for at få lov til at få substitutionsmedicin, idet bekendelse kunne medføre sanktioner og udtrapning af medicinen, og 2) dels spændte ben for at hjælpe stofbrugere med det, der var deres problem (fx kontroltab i forhold til stoffer).
Med andre ord forskydes ansvaret for at rumme kaotiske klienter delvist fra klienter selv til hvordan socialarbejdere nu må inkludere disse og gøre dem interesserede i behandling. Som et eksempel på, hvordan lovændringen har affødt en rationalitet, der inkluderer flere af klienternes problemer kan gives følgende korte journaludpluk:
I perioder med arbejde har klienten ”meget lidt sidemisbrug” [får substitutionsmedicin] og ”står tidligt op hver dag og arbejder ofte mere end 10 timer om dagen.” I perioder hvor klienten er arbejdsløs, hedder det: Han ”kan sagtens ryge 3 g [heroin] dagligt. Forsøger aktuelt at reducere og klarer sig nu med 2–2,5 g dagligt”.
(noter på klientjournal)
Hvad er det vi får noget at vide om her? Der er to slags forbindelser i spil i livet udenfor behandling: For det første har vi nogle forbindelser, hvor klienten har arbejde, og hvor substitutionsmedicin bliver et stabiliserende punkt i et netværk. Her har medicin mulighed for at blive en aktør, der stabiliserer. For det andet har vi forbindelse mellem arbejdsløshed og heroin. Her er substitutionsmedicin ikke koblet på. Klienten får ikke hentet sin medicin, og forsøger selv at reducere forbruget af illegale opioider. I den sammenhæng er sidstnævnte relationer stærkere end interventionstilbuddet, og de gør socialarbejderens og klientens målsætning om, at stabilisere først og siden at arbejde mod stoffrihed svært. Som klienten også selv siger i en samtale, jeg observer, hvor han igen er hoppet af substitutionsmedicin:
”Jeg skal finde mig et arbejde… når jeg får medicin, ryger jeg ikke [heroin].”
Med andre ord er substitutionsmedicins stabilisering ikke blot et spørgsmål om at forbinde stofmisbrugere, medicin og administration af medicin, men at stabilisering også agerer eller ikke-agerer i samspil med nogle netværk udenfor behandling.
Et sådant fokus på mere end medicin og mere end klienters individualiserede egenskaber (som kun selvansvarlige) vender ideen om autonomi på hovedet: Det handler ikke kun om noget, der kommer indefra. Det handler om at se på, hvilke praksisser klienter er involveret i – også udenfor behandlingssamtalen. Socialarbejdere kan nu se på, i samspil med klienter, hvilke netværk klienter er del af, hvordan specifikke forbindelser mellem fx bolig, venner, stoffer, arbejdsløshed eller arbejde influerer muligheder for at stabilisere. Frihed er i forlængelse af dette ikke noget mennesker blot har a priori, men noget der kan fremmes eller hæmmes i relation til klienters omverden, altså noget uden for dem selv.
Bjarke Nielsen
Center for rusmiddelforskning, Aarhus universitet
Publicerad 8.12.2015
