Foto: Mostphotos

8 Medisinske og personlige opplysninger

Medisinske og personlige opplysninger danner et viktig grunnlag for den funksjonelle utredningen. Opplysningene kan brukes både som forberedelse og som en strukturert huskeliste i utredningsprosessen.

All håndtering av personopplysninger skal skje i samsvar med gjeldende personvernlovgivning (GDPR). Informasjon skal lagres på en sikker måte, og det anbefales å bruke saksnummer fremfor navn der dette er mulig.

8.1 Samtykke

Innhenting av medisinske og personlige opplysninger forutsetter informert samtykke fra personen selv eller verge. Det samme gjelder bruk og lagring av lyd- og bildeopptak. Utreder har ansvar for å sette seg inn i gjeldende regelverk i eget land før utredningen gjennomføres.

8.2 Saksinformasjon

Saksnummer:
Oppgi personens bosituasjon og daglige virke:
Saken er innmeldt av:
Kontakthistorie (når ble saken henvist?):
Navn på tilknyttet lege:
Hvem har vært involvert i utredningen? (personen selv/foreldre/foresatte/verge/pårørende):
Er samtykke innhentet? Innhenting av medisinske opplysninger Gjøre video og lydopptak i forbindelse med utredningsprosessen Lagre video og lydopptak	Kryss av for gjeldende samtykker: ◯ ◯ ◯
Følgende opptegnelser/papirer er dokumentert:	Hørselspapirer - uttalelse, journal Synspapirer - uttalelse, journal MR-undersøkelser Uttalelser fra nevropsykolog Eventuelle utredninger, observasjoner eller andre relevante observasjoner fra synspedagoger, audiopedagoger, døvblindekonsulenter, fysioterapeuter, psykologer osv. samt observasjoner fra nærpersoner er også inkludert. Eventuell medisinering og hvordan den kan påvirke brukerens funksjonsevne. Kortfattet status om brukerens livshistorie og nåværende situasjon (f.eks. statusplan).

8.3 Medisinsk informasjon

8.3.1 Diagnostikk

Her beskrives medisinske diagnoser og deres funksjonelle konsekvenser (for eksempel ved strabisme (skjeling) innsnevres synsfeltet og påvirker evnen til å se stereoskopisk, noe som ofte fører til motorisk usikkerhet og klossethet).

For hver diagnose kan det være nyttig å gjøre et notat:

Er diagnosen basert på kliniske funn eller genetiske tester?
Når ble diagnosen stilt?
Hvem stilte diagnosen?

Merk: Medisinske journaler skal inneholde den nyeste informasjonen. Hvis det er behov for oppdaterte eller nye undersøkelser, bør dette utføres. Epikrise skal være fra undersøkende lege (inneholder en kort beskrivelse av konklusjonene fra undersøkelsen, eventuell behandling og hvem som er ansvarlig for det videre behandlingsforløpet. Dette kan også være nevrolog, fysioterapeut, ergoterapeut eller andre spesialister).

Hoveddiagnose (for eksempel CHARGE, prematuritet, etc.):
Andre diagnoser:
Syn:
Er det stilt en medisinsk synsdiagnose? (Ja/ Nei/ Hvis ja, hvilken?)
Når ble den siste synsundersøkelsen utført av en øyelege?
Visus/Skarpsyn:
Optikk:
Synsfelt:
Har det blitt utført en synstest av en synskonsulent/synspedagog? (Ja / nei / hvis ja, hvilke?)
Har brukeren briller, kontaktlinser eller andre synshjelpemidler (f.eks. lys, etc.)? (Hvis ja, hvilke / Hvis ja, hvor mye bruker vedkommende briller)?	□ Tilpasset program i pc, nettbrett, telefon □ Optiske hjelpemidler □ Forstørrende lese-TV □ Lesemaskin □ Tolk □ Andre hjelpemidler:
Synsregister - er personen registrert? (gjelder de land som har synsregister)
Hørsel:
Er det stilt en medisinsk hørselsdiagnose? (Ja/ Nei/ Hvis ja, hvilken?)
Når og hvor ble den siste hørselstesten utført?
Hva slags hørselstest? (Audiologiske tester som Otoakustiske utslipp (OAE), Ren tone-audiometri, lekeaudiometri, observasjonsaudiometri, ASSR (auditiv respons i stasjonær tilstand), ABR (hjernestammeaudiometri), Tympanometri, osv.)
Har personen hatt hyppige mellomørebetennelser gjennom barndommen?
Har personen høreapparat eller hørselstekniske hjelpemidler? (f.eks. taleforsterker, osv.) (Hvis ja, hvilke? / Hvis ja, hvor mye bruker de høreapparater?)	□ Høreapparat - en/to □ CI – en/to □ Samtaleforsterker □ Streamer □ Tolk □ Annet:
Kroppslig-taktil sans; er det observert eller oppdaget:
Kroppslig-taktil sensitivitet: Kroppslig-taktil sensitivitet er relatert til reaksjonen som oppstår når noen er veldig sensitive for berøring eller å berøre noe.
Kroppslig-taktil selektivitet: Kroppslig-taktil selektivitet brukes for å beskrive variasjoner i reaksjoner når vedkommende bruker taktilsansen, eksempelvis at personen foretrekker eller unngår ulike typer objekter eller substanser/materiale.

Fødselshistorikk (for tidlig fødsel, problemer under svangerskapet, etc.):
Sensoriske integreringsvansker: Sansenes evne til å motta samtidig informasjon og å samspille med hverandre. Eksempelvis at man bare bruker en sans når man retter oppmerksomheten mot noe.
Foreligger det mistanke om: Cortical Visual Impairment (CVI) Auditory Processing Disorder (APD)
Har personen motoriske utfordringer og/eller balanse- problemer? (ja/nei/vet ikke, hvis ja, på hvilken måte?)
Er det kjent at diagnosen forårsaker sansesvikt i en av de to fjernsansene, eventuelt med mulighet for progresjon i den andre sansen? (Ja/ Nei/ Vet ikke)
Er det behov for ytterligere undersøkelser/utredninger? (Ja/Nei/Vet ikke, hvis ja, hvilke?)