Saksnummer: | |
Oppgi personens bosituasjon og daglige virke: | |
Saken er innmeldt av: | |
Kontakthistorie (når ble saken henvist?): | |
Navn på tilknyttet lege: | |
Hvem har vært involvert i utredningen? (personen selv/foreldre/foresatte/verge/pårørende): | |
Er samtykke innhentet?
| Kryss av for gjeldende samtykker: ◯ ◯ ◯ |
Følgende opptegnelser/papirer er dokumentert: |
|
Hoveddiagnose (for eksempel CHARGE, prematuritet, etc.): | |
Andre diagnoser: | |
Syn: | |
Er det stilt en medisinsk synsdiagnose? (Ja/ Nei/ Hvis ja, hvilken?) | |
Når ble den siste synsundersøkelsen utført av en øyelege? | |
Visus/Skarpsyn: | |
Optikk: | |
Synsfelt: | |
Har det blitt utført en synstest av en synskonsulent/synspedagog? (Ja / nei / hvis ja, hvilke?) | |
Har brukeren briller, kontaktlinser eller andre synshjelpemidler (f.eks. lys, etc.)? (Hvis ja, hvilke / Hvis ja, hvor mye bruker vedkommende briller)? | □ Tilpasset program i pc, nettbrett, telefon □ Optiske hjelpemidler □ Forstørrende lese-TV □ Lesemaskin □ Tolk □ Andre hjelpemidler: |
Synsregister - er personen registrert? (gjelder de land som har synsregister) | |
Hørsel: | |
Er det stilt en medisinsk hørselsdiagnose? (Ja/ Nei/ Hvis ja, hvilken?) | |
Når og hvor ble den siste hørselstesten utført? | |
Hva slags hørselstest? (Audiologiske tester som Otoakustiske utslipp (OAE), Ren tone-audiometri, lekeaudiometri, observasjonsaudiometri, ASSR (auditiv respons i stasjonær tilstand), ABR (hjernestammeaudiometri), Tympanometri, osv.) | |
Har personen hatt hyppige mellomørebetennelser gjennom barndommen? | |
Har personen høreapparat eller hørselstekniske hjelpemidler? (f.eks. taleforsterker, osv.) (Hvis ja, hvilke? / Hvis ja, hvor mye bruker de høreapparater?) | □ Høreapparat - en/to □ CI – en/to □ Samtaleforsterker □ Streamer □ Tolk □ Annet: |
Kroppslig-taktil sans; er det observert eller oppdaget: | |
Kroppslig-taktil sensitivitet: Kroppslig-taktil sensitivitet er relatert til reaksjonen som oppstår når noen er veldig sensitive for berøring eller å berøre noe. | |
Kroppslig-taktil selektivitet: Kroppslig-taktil selektivitet brukes for å beskrive variasjoner i reaksjoner når vedkommende bruker taktilsansen, eksempelvis at personen foretrekker eller unngår ulike typer objekter eller substanser/materiale. | |
Fødselshistorikk (for tidlig fødsel, problemer under svangerskapet, etc.): | |
Sensoriske integreringsvansker: Sansenes evne til å motta samtidig informasjon og å samspille med hverandre. Eksempelvis at man bare bruker en sans når man retter oppmerksomheten mot noe. | |
Foreligger det mistanke om:
| |
Har personen motoriske utfordringer og/eller balanse- problemer? (ja/nei/vet ikke, hvis ja, på hvilken måte?) | |
Er det kjent at diagnosen forårsaker sansesvikt i en av de to fjernsansene, eventuelt med mulighet for progresjon i den andre sansen? (Ja/ Nei/ Vet ikke) | |
Er det behov for ytterligere undersøkelser/utredninger? (Ja/Nei/Vet ikke, hvis ja, hvilke?) |
Kommunikasjon og samspill | Til stede | Delvis til stede | Ikke til stede | N/A | Merknader |
HØRSEL | |||||
Reagerer personen på lyder fra omgivelsene? | |||||
Kan personen imitere lyd? | |||||
Reagerer personen på navnet sitt? | |||||
Inngår personen i turtaking basert på lyd? | |||||
Regulerer personen stemmen sin etter situasjonen? | |||||
Inngår personen i talespråklige samtaler? | |||||
SYN | |||||
Kan vedkommende rette visuell oppmerksomhet mot en annen person? | |||||
Kan personen opprette blikkontakt? | |||||
Avleser personen ansiktsmimikk? | |||||
Kan personen bruke synet i kommunikasjon? | |||||
Kan personen bruke synet for å kommunisere med andre på avstand? | |||||
Klarer personen å bruke synet til å skifte oppmerksomheten mellom partner og en gjenstand man har felles oppmerksomhet om? | |||||
Kan personen avlese kommunikasjon i normal belysning? | |||||
KROPPSLIG-TAKTIL | |||||
Bruker personen aktivt kroppslig- taktil sans for å ta kontakt med partner? | |||||
Bruker personen aktivt kroppslig- taktil sans for å følge andres initiativ? | |||||
Bruker personen aktivt kroppslig-taktil sans for å uttrykke seg? | |||||
Bruker personen aktivt kroppslig-taktil sans i turtaking (lytte- og snakkeposisjoner)? | |||||
Bruker personen aktivt kroppslig-taktil sans for å utforske et objekt sammen med partner, samtidig som en kan se at oppmerksomheten også er rettet mot partner? | |||||
Bruker personen aktivt kroppslig-taktil sans til å inngå i samspill og kommunikasjon med flere? (flerpartssamtaler) (overhøre, ta initiativ, lytte) | |||||
NOTATER/VURDERING AV DET FUNKSJONELLE SAMSPILLET MELLOM SANSENE | |||||
Kommunikasjon og samspill | Hørelse | Syn | Kroppslig-taktile sans | ||||||||||||||||
Observationspunkt | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Til stede | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
Delvis til stede | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
Ikke til stede | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
N/A | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
Informasjonsinnhenting | Til stede | Delvis til stede | Ikke til stede | N/A | Merknader |
HØRSEL | |||||
Reagerer personen på lyder i omgivelsene? | |||||
Forholder personen seg aktivt til avstandslyder? | |||||
Kan personen gjenkjenne nærpersoner ved hjelp av hørsel? | |||||
Gjenkjenner personen lyder som regnes som kjente? | |||||
Retter personen sin auditive oppmerksomhet mot en person som snakker? | |||||
SYN | |||||
Når personen sitter stille, reagerer personen på visuelle stimuli i synsfeltet? | |||||
Retter personen seg visuelt mot ulike gjenstander når disse plasseres foran vedkommende? | |||||
Gjenkjenner personen gjenstander og/eller personer uten at de er i bevegelse? | |||||
Kan personen bruke blikket til å følge objekter/personer uten å bevege hodet? | |||||
Gjenkjenner personen ansikter ved å bruke synet? | |||||
Handler personen ut fra visuell informasjon som blir gitt? | |||||
Avleser personen informasjon via bilder (2D)? | |||||
Gjenkjenner personen visuelle detaljer ut fra en helhet? | |||||
Kan personen sette sammen en helhet ut fra visuelle detaljer? | |||||
Reagerer personen like godt på svake som på sterke farger? | |||||
Brukes syn og hender samtidig når personen skal gripe en gjenstand? | |||||
KROPPSLIG-TAKTIL | |||||
Does the person actively use the bodily-tactile sense to direct attention towards objects and/or people in the environment? | |||||
Does the person actively use the bodily-tactile sense to explore an object systematically? | |||||
Does the person actively use the bodily-tactile sense to identify similarities and differences between objects? | |||||
Does the person actively use the bodily-tactile sense to obtain information about how two or more objects are positioned in relation to one another? | |||||
Does the person use the bodily-tactile sense actively to explore other people? | |||||
Does the person actively use the bodily-tactile sense to perceive other people’s bodily expressions, emotions and reactions? | |||||
Does the person direct bodily-tactile attention towards other people’s touch on their own body? | |||||
NOTES / ASSESSMENT OF THE FUNCTIONAL INTERACTION BETWEEN THE SENSES | |||||
Informasjonsinnhenting | Hørelse | Syn | Kroppslig-taktile sans | ||||||||||||||||||||
Observasjonsholdepunkt | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Til stede | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
Delvis til stede | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
Ikke til stede | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
N/A | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
Orientering og fri bevegelse | Til stede | Delvis til stede | Ikke til stede | N/A | Merknader |
HØRSEL | |||||
Gjenkjenner personen omgivelsene ved bruk av hørsel? | |||||
Kan personen bruke hørselen til å forflytte seg i forskjellige retninger? | |||||
Orienterer personen seg i forhold til lydkilder i nære omgivelser? | |||||
Orienterer personen seg etter lyd på avstand? | |||||
Utforsker personen omgivelsene ved hjelp av stemme og hørsel? | |||||
Orienterer personen seg ved hjelp av ekkolokalisering? | |||||
SYN | |||||
Kan personen bruke synet for å orientere seg i omgivelsene? | |||||
Orienterer personen seg fra et punkt til et annet kun ved hjelp av synsinntrykk? | |||||
Navigerer personen rundt hindringer ved hjelp av synet? | |||||
Bruker personen synet til å bli oppmerksom på nivåforskjeller? | |||||
Kan personen bevege seg under forskjellige lysforhold? | |||||
Kan personen orientere seg uten ubehag fra ulike lyskilder? | |||||
Kan personen orientere seg i mørket ved hjelp av synet? | |||||
KROPPSLIG-TAKTIL | |||||
Bruker personen aktivt kroppslig-taktil sans for å lokalisere holdepunkt i omgivelsene? | |||||
Bruker personen aktivt kroppslig-taktil sans for å navigere i omgivelsene? | |||||
Bruker personen aktivt kroppslig-taktil sans for å gjenkjenne ulike rom og/eller omgivelsene? | |||||
Bruker personen aktivt kroppslig-taktil sans for å lokalisere holdepunkt i omgivelsene? | |||||
NOTATER/VURDERING AV DET FUNKSJONELLE SAMSPILLET MELLOM SANSENE: | |||||
Orientering og fri bevegelse | Hørelse | Syn | Kroppslig-taktile sans | |||||||||||||
Observasjonsholdepunkt | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Til stede | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
Delvis til stede | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
Ikke til stede | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
N/A | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |