Nordiska exempel på individanpassat stöd

Danmark

Huvudsaklig ansvarig för stöd till personer med funktionsnedsättning är kommunerna, enligt Loven om social service. Lagen är en ramlag och det är kommunerna som avgör servicenivån. En serviceplan ska upprättas för varje ärende. Syftet med stödet är att främja individens förmåga att ta hand om sig själv, underlätta den dagliga livsföringen och förbättra livskvaliteten.
I Serviceloven regleras § 96 stöd i form av personlig assistans, Borgerstyret personlig assistance (BPA).  I § 95 regleras rätt till stöd i hemmet, som benämns som lilla ordningen. Båda stöden kan ges i form av ett kontantstöd. Båda stöden berör dem som har stöd som omfattar mer än 20 timmar per vecka, och är 18 år eller äldre. BPA beviljas som ett bidrag för att täcka utgifter för assistenter som ska utföra vård, tillsyn eller ledsagning till en person med omfattande och varaktig fysisk eller psykisk funktionsnedsättning som har ett stödbehov som gör det nödvändigt att tillhandahålla det speciella stödet. För att beviljas BPA är ett villkor att mottagaren själv kan fungera som arbetsledare för assistenten. Mottagaren kan ingå ett avtal med en anhörig, en förening eller ett företag om att överföra bidraget och arbetsgivaransvaret till denna (§ 96 16 kap. Serviceloven). Syftet med kontanta bidrag för att anställa assistenter är att skapa en grund för flexibla lösningar baserade på mottagarens självbestämmande. Medborgare som kan och vill få bidrag att själv anställa assistenter erbjuds en lösning som kan anpassas till egna önskemål och behov. Syftet är också att skapa möjlighet till ett sammanhållet stöd till personer med omfattande funktionsnedsättning.  Även personer som inte har ett så omfattande behov kan erbjudas möjligheten om kommunen bedömer att BPA är det bästa sättet att tillhandahålla ett sammanhållet stöd till hen. För att få personlig assistans måste personen vara över 18 år. För de under 18 år kan föräldrar beviljas kompensation för inkomstbortfall om de lämnar arbetsmarknaden för att ta hand om ett barn med stort och varaktig funktionsnedsättning. Villkoret är att det anses vara nödvändigt och att det är lämpligast att en förälder tar hand om barnet. Ersättningen baseras på den inkomst som föräldern hade vid den tidpunkt hen lämnade den ordinarie arbetsmarknaden och har ett tak på 29 918 DKK i månaden (2017).
Alla är ansvariga för sin egen hälsa, men välfärdsstaten har ett ansvar att tillhandahålla tillförlitliga tjänster. Välfärdssystemet handlar om säkerhet och att säkerställa goda levnadsvillkor.
Hanna Egard, Universitetslektor, Malmö universitet

Process för att erhålla BPA och kontantstöd

Kommunerna gör en individuell bedömning av den enskildes behov och utifrån målet med BPA som är att skapa ett flexibelt och sammanhållet stöd med personens självbestämmande i centrum. När behovsbedömningen gjorts och har fastställt antal timmar som den enskilde har rätt till stöd så beräknar kommunen storleken på det kontanta bidraget. Bidraget kan som mest utgöra de faktiska kostnaderna för att ordna assistansen. Den totala kostnaden per timme för assistanser enligt § 95 eller BPA kan maximalt uppgå till ett belopp som motsvarar kommunens genomsnittliga långsiktiga kostnader för tillhandahållande av assistans enligt § 83, ledsagning enligt § 97 och avlastning och avlösning enligt § 84. Det kontanta bidraget ska fastställas årligen, men kan emellertid regleras vid väsentligt förändrade förhållanden av förutsättningarna som bedömningen grundades på.

Lilla ordningen

Den som har omfattande och varaktig fysisk eller psykisk funktionsnedsättning som har behov av personlig hjälp och omsorg samt hjälp eller stöd till nödvändiga praktiska uppgifter i hemmet i mer än 20 timmar varje vecka kan välja att få utbetalat ett kontant bidrag för att själv anställa den som ska utföra stödet. Kommunen kan i undantagsfall välja att stödet ska ges som omsorg eller utbetalas till en anhörig som helt eller delvis stöttar personen. Den lilla ordningen är avgränsad till praktisk hjälp i hemmet men kan kombineras med andra stöd för att täcka behov av stöd utanför hemmet. Exempel på stöd är ledsagning till aktiviteter utanför hemmet. Kommunen kan i vissa fall erbjuda BPA även om inte rätt till stödet föreligger om det är det bästa sättet att tillhandahålla ett sammanhållet stöd.

Övrigt stöd

Enligt § 83 ska kommunerna tillhandahålla personlig hjälp och omsorg samt hjälp eller stöd med nödvändiga praktiska uppgifter i hemmet och matservice. Den personliga hjälpen och vården kan ges till personer som på grund av fysisk eller psykisk funktionsnedsättning eller speciella sociala problem inte själva kan utföra dessa uppgifter. Den enskilde som beviljats sådant stöd har genom s.k. fritt val rätt att välja utförare mellan kommunen och minst två privata utförare, § 91, 16 kap, Serviceloven. Personen kan också välja att själv bestämma en person som ska utföra servicen om kommunen godkänner och anställer denne som servicegivare, § 94, 16 kap, Serviceloven).
Danmark införde 2003 bestämmelser som innebär att kommunerna är skyldiga att erbjuda samtliga brukare av hemtjänst möjligheter att välja mellan olika utförare. Systemet innebär en rätt för den som beviljats hemtjänst att välja en annan utförare än kommunen. I hemtjänsten ingår matleveranser, service och personlig omvårdnad.
Kommunstyrelsen fastslår en servicenivå, kvalitetskrav och prisnivå. Kommunen har därefter en skyldighet att godkänna och skriva avtal med de leverantörer som uppfyller kraven, eller att göra upphandling med två till fem leverantörer. En särskild databas för fritt val, är upprättad för kommuner att offentliggöra kvalitets och priskraven

Personlig budget för socialt utsatta personer

Under 2017 – 2020 bedrev fyra danska kommuner försöksverksamhet med personlig budget för socialt utsatta personer och en problematik som hemlöshet, drogmissbruk och/eller psykiska problem. Den enskilde fick tillgång till en personlig budget upp till 50 000 DKK, och bestämma användningen utifrån egna målsättningar. Budgeten kombinerades med socialt stöd under 12 månader i form av en stödperson. Utifrån den enskildes drömmar och önskningar utformades tillsammans med stödpersonen, långsiktigt mål vid insatsens start. Syftet med projektet var att öka den enskildes självbestämmande, rehabilitering och livskvalitet. Socialstyrelsen har utvärderat projekten och fann bland annat att personlig budget har hjälpt de enskilda att komma närmare att uppnå sina mål och drömmar, men att det inte enbart var den personliga budgeten som avgörande utan även samarbetet mellan den enskilde och stödpersonen. De enskilda och stödpersonerna har upplevt att insatsen stärkt alliansen och ändrat rollfördelningen i samarbetet.

Personlig budget för långtidsarbetslösa

Århus kommun bedrev 2015 – 2018 försöksverksamhet med personlig budget för långtidsarbetslösa. Den enskilde fick en personlig budget upp till 50 000 DKK för att utforma sin egen arbetsmarknadspolitiska insats. Den enskilde var själv ansvarig för att föreslå ändamålet för de budgeterade medlen och hur de skulle användas för att hen skulle komma i arbete. Syftet var att öppna upp för fler möjligheter än traditionella arbetsmarknadspolitiska insatser, öka den enskildes motivation och att denne skulle ta ägarskapet och leda sig själv till ett arbete. Den personliga budgeten utarbetades och godkändes av en jobbkonsulent på kommunens jobcenter.[1]

Fritt val av hjälpmedel

Det är kommunen som är ansvariga för att förmedla hjälpmedel i Danmark. Grundregeln är att valt hjälpmedel ska vara det mest lämpliga och billigaste. Kommunen kan också bestämma att det ska vara en viss leverantör av hjälpmedlet. Den enskilde har dock möjlighet att fritt välja hjälpmedel och välja en annan leverantör än den kommunen har valt. Den enskilde kan även välja ett dyrare hjälpmedel än kommunens, men får då stå för mellanskillnaden. Processen är att kommunen först gör en bedömning av vilket hjälpmedel den enskilde behöver och är berättigad till. Utnyttjar den enskilde möjligheten till fritt val får denne ett beslut om vilka krav och specifikationer hjälpmedlet ska uppfylla och till vilket belopp kommunen ger bidrag till. Det är den enskildes ansvar att hjälpmedlet uppfyller kommunens krav vilket är ett villkor för bidrag. Även om den enskilde har lagt till egna medel är det fortfarande kommunen som äger hjälpmedlet. Kommunen kan rådgöra om fritt val men inte vilken leverantör eller hjälpmedel den enskilde ska välja. Dock ska kommunen instruera i användningen av hjälpmedlet om det finns behov av det och om kommunen har kunskap om hjälpmedlet. I annat fall får den enskilda kontakta leverantören för support och träning.

Finland

I Finland är det kommunerna som ansvarar för social- och hälsovårdstjänster.
Under 2010-talet utfördes i Finland några försök med personlig budget. Ett av försöken gick ut på att erbjuda en servicesedel till enskilda, större valmöjligheter i olika servicesituationer inom social- och hälsovården. Projektet om personlig budgetering, Avain kansalaisuuteen – projektet (Personal budgeting – The key to the citizenship project) och Tiedän mitä tahdon – projektet (på svenska: Jag vet vad jag vill – projektet) är en del av försöket med servicesedlar. I försöken var det centrala att utreda hur en verksamhetsmodell för personlig budget fungerar och att öka valfriheten. Det var frivilligt för den enskilde att delta i försöken. Det var inte så lätt att rekrytera servicebrukare till projekten eftersom många tackade nej till att delta. Några orsaker till att inte delta var bland annat att människor var nöjda med den service de har, att budgeten höll ett alltför lågt värde och att bruket av budget uppfattades som krångligt och främmande. Personer som deltog i projekten anger att personlig budget motsvarade deras behov bättre än tidigare, ökade valfriheten, delaktigheten, självbestämmanderätten och flexibiliteten.

Stödet till personer med funktionsnedsättning

Stödet till personer med funktionsnedsättning regleras enligt två lagar, l lag om service och stöd på grund av handikapp (Handikappservicelagen) (3.4.1987/380) och lag angående specialomsorger om utvecklingsstörda (23.6.1977/519). Handikappservicelagen reviderades 2009 i syfte att dels att göra lagen till en rättighetslag, dels att skilja mellan assistans och vård.
Åren 2010–2015 genomfördes på uppdrag av regeringen ett handikappolitiskt program (VAMPO) i form av ett samarbete mellan ministerierna och andra relevanta aktörer. Programmet resulterade i att 122 förändringsmål identifierades utifrån 14 innehållsområden. Exempel på innehållsområden är ett självständigt liv, samhällelig delaktighet och deltagande i samhällslivet, utbildning och studier, arbete, kultur och fritid och diskriminering som drabbar personer med funktionsnedsättning.
Ett arbete att reformera lagstiftningen och stödet till personer till personer med funktionsnedsättning har pågått under flera regeringsperioder. 2017 presenterades ett utkast till ny lag, lag om särskild service med anledning av funktionshinder. Det har remissbehandlats och beredningsarbetet pågår för ny lagstiftning. Som en del av det pågående reformarbetet tillsattes en arbetsgrupp som utarbetade en rapport med förslag som ska trygga att delaktighet för personer med funktionsnedsättning beaktas genomgående i den nya lagstiftningen.

Personlig assistans

Personlig assistans kan beviljas enligt Lagen om service och stöd på grund av handikapp § 8c (Handikappservicelagen) till den som är gravt handikappad och den som till följd av ett långvarigt eller framskridande handikapp eller en sådan sjukdom som nödvändigt och upprepade gånger behöver en annan persons hjälp för att klara de funktioner som avses i 1 mom. och behovet av hjälp inte i främsta hand beror på sjukdomar och funktionshinder som har samband med normalt åldrande.  Med personlig assistans avses den nödvändiga hjälp som en funktionsnedsatt person har:
  1. i de dagliga sysslorna,
  2. i arbete och studier,
  3. i fritidsaktiviteter,
  4. i samhällelig verksamhet, samt
  5. i upprätthållande av sociala kontakter.
Syftet med personlig assistans är att den ska hjälpa en svårt funktionsnedsatt att göra sina egna val när det gäller ovanstående aktiviteter, varför en förutsättning för att beviljas stödet är att personen kan definiera assistansens innehåll och sättet att ordna den. I fråga om fritidsaktiviteter, samhällelig verksamhet och upprätthållande av sociala kontakter ska personlig assistans ordnas minst 30 timmar per månad, om inte ett lägre timantal räcker för att tillförsäkra personen nödvändig hjälp § 8C. Utredning och bedömning görs av kommunen. Enligt Handikappservicelagen ska en serviceplan upprättas som omfattar en plan över stöd och service som en person med funktionsnedsättning behöver för att klara det dagliga livet. Målet när en serviceplan tas fram är att kommunen och personen stödet gäller ska ha en så överensstämmande uppfattning som möjligt om personens funktionsförmåga och behov av stöd.
I Finland finns tre modeller för personlig assistans:
  1. arbetsgivarmodellen person med funktionsnedsättning eller en vårdnadshavare till ett barn med funktionsnedsättning eller någon annan laglig företrädare för barnet är den personliga assistentens arbetsgivare,
  2. servicesedelmodell – Kommunen ger en person med funktionsnedsättning en servicesedel som avses i lagen om servicesedlar inom social- och hälsovården (569/2009) för att han eller hon ska kunna skaffa personlig assistans,
  3. servicemodell – Kommunen ordnar personlig assistansservice för en person med funktionsnedsättning från en offentlig eller privat serviceproducent eller utför servicen själv eller ingår avtal om servicen med en annan kommun eller andra kommuner.
År 2016 hade knappt 60 procent arbetsgivarmodellen, knappt 10 procent servicesedelmodellen och cirka 30 procent servicemodellen. I fem procent av fallen förelåg en kombination av insatserna.

Norge

I Norge ansvarar kommunerna för det individuella stödet till personer med funktionsnedsättning. Reglerarande lagstiftning är främst Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester m.m. (Helse- og omsorgstjenesteloven) samt Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven). Det övergripande målet för pasient- og brukerrettighetsloven är att säkerställa att patienter och brukare får likvärdig tillgång till hälso- och omsorgstjänster av god kvalitet. Lagens bestämmelser ska bidra till att främja förhållandet mellan patient respektive omsorgsmottagare och hälso- och omsorgstjänsten, främja social trygghet och beskydda den enskildas liv, integritet och människovärde.  En brukare har rätt till nödvändigt stöd och värdiga tjänster från kommunen. Att upprätta en individuell plan är en skyldighet för kommunen och att samarbeta med andra tjänsteleverantörer för att bidra till ett samlat stöd för den enskilda. De som har behov av långvariga och koordinerade tjänster ska erbjudas en koordinator av kommunen. Själva stödet ska i möjligaste mån utformas i samarbete med personen insatsen gäller.

Personlig assistans

Det stöd som kommunerna har skyldighet att ombesörja till personer med funktionsnedsättning enligt Pasient- og brukerrettighetsloven kan erbjudas i form av personlig assistans, Brukerstyrt personlig assistanse (BPA). Ursprungligen fanns ett krav på att den som beviljades stödet själv skulle kunna arbetsleda assistansen men det togs bort 2005. Därmed kom BPA även omfatta barn och personer med kognitiv funktionsnedsättning. Lagen blev 2015 en rättighetslagstiftning. Målet med BPA är att personer med behov av stöd ska få ett aktivt och så självständigt liv som möjligt. För att få BPA ska personen vara under 67 år, ha ett långvarigt behov på minst två år och behov av assistans minst 32 timmar i veckan. Personer med 25 – 32 timmars behov har rätt till tjänsten om inte kommunen kan påvisa att det blir dyrare än att organisera stödet på annat sätt (§ 2–1). Det är kommunen som avgör hur tillhandahållandet av BPA ska organiseras.

Brukarpass

Arbeids- og velferdsforvaltning (NAV) är ansvarig för utprovning och förmedling av hjälpmedel i Norge. Ett nytt system för förmedling av hjälpmedel, Brukarpass, infördes 2006 i syfte att förenkla förmedlingen och bättre tillgodose brukarens behov och önskemål.  Brukarpass är ett avtal mellan hjälpmedelsanvändaren och NAV Hjälpmedelscentral och utgör en fullmakt. Med brukarpasset kan den enskilde välja en samarbetspartner för utprovning, byte av hjälpmedel eller teknisk service och reparation. Fördelningen av uppgifter och ansvar mellan NAV Hjälpmedelscentralen och den enskilde regleras i avtalet och kan ändras vid behov. Målgruppen för brukarpasset är erfarna brukare med god insikt i sina behov, som vill ta en aktiv roll i processen. Hjälpmedlen ingår i NAV:s ramavtal och dessa finns att söka i en hjälpmedelsdatabas. Systemet utvärderades 2009 och visade att majoriteten av brukarna tycker att hjälpmedelsförmedlingen fungerar bättre med brukarpass, väntetiden är kortare och att man har fått ökat inflytande i valet av hjälpmedel. Barriärer är bland annat att många brukare inte känner till systemet och att hjälpmedelscentralerna inte informerar aktivt, och att ansvaret för att erhålla brukarpass i hög grad ligger på brukaren själv.

Island

Personlig assistans

Island reformerade sitt stöd för personer med funktionsnedsättning 2018 med införandet av insatsen personlig assistans i socialrätten. Tidigare finansierades assistans i utvecklingsprojekt. Reformen förbereddes bland annat med undersökningar och utvärderingar av Institutet för social forskning och The Centre for disability studies vid Islands universitet.
Individen har i enlighet med lagen rätt till brukarstyrd personlig assistans om den har ett omfattande och varaktigt behov av hjälp och tjänster, till exempel i vardagliga aktiviteter, hushållning, deltagande i sociala aktiviteter, utbildning och sysselsättning. Det regleras i lagen om tjänster för funktionshindrade med långvariga stödbehov från 2018. Artikel 11 omfattar brukarstyrd personlig assistans (BPA).
Ett avtal inrättas med en kommun och innebär att användaren hanterar den hjälp han får så att han organiserar den, bestämmer när och var den ges och väljer assistenter. Användaravtal kan vara i form av ett direktbetalningsavtal, där användaren är helt ansvarig för bemanningen själv, så kallat användarstyrd personlig assistans. En extern part, till exempel ett kooperativ, kan ges ansvaret att anställa och svara för administrationen av assistansen. Det vanligaste sättet att organisera sin personliga assistans är genom kooperativet NPA-Miðstöðin (BPA Centret). Det finns även andra kooperativ och ideella organisationer som administrerar assistansen.  
Kommunerna är ansvariga för att ingå och genomföra BPA- avtal oavsett hur biståndet organiseras och vem den ansvariga administratören är. Efter avslutad relevant bedömning av biståndsbehov enligt de regler som fastställts av den berörda kommunen, sluter användaren och kommunen ett skriftligt avtal om värdet på kontraktet och antalet tillgängliga arbetstimmar. Omfattningen av den beviljade assistanstiden bygger på en bedömning av den hjälpnivå som användaren behöver för att leva ett fullt, meningsfullt och självständigt liv, oavsett deras funktionsnedsättning.
På Island har 96 personer BPA avtal (2021). Det finns dock, enligt paraplyorganisationen för isländska funktionshinderorganisationer, ÖBÍ (Icelandic Disability Alliance), en lång kö av sökanden.  En granskning av NPA mot bakgrund av erfarenheterna kommer att genomföras 2021. Detta omfattar gällande lagstiftning, regler och servicehandboken. Detta arbete förväntas vara klart i slutet av 2021

Personlig budget

I den kommunala servicelagen (Lög um félagsþjónustu sveitarfélaga 1991) infördes i 2018 paragraf 28 att kommuner kan ge stöd för brukarna och kontroll av stöd och tjänster för enskilda och barnfamiljer i form av brukarkontrakt, som kan vara personlig budget med fritt val av tjänster, för den enskilda eller till familjer.

Sverige

Personlig assistans

Personlig assistans är i Sverige en av de tio stöd- och serviceinsatser som finns i Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) och som infördes 1 januari 1994. Målet med insatsen är att personen ska kunna "leva som andra" i samhället och ha "goda levnadsvillkor”.
Ansvaret för personlig assistans är delat mellan kommunerna och statliga Försäkringskassan. Om någon behöver hjälp med de behov som räknas upp i lagen i mer än 20 timmar per vecka är Försäkringskassan ansvarig för att bedöma och betala ut assistansersättning. Understiger behovet 20 timmar i veckan är det kommunen som är ansvarig för personlig assistans.
Assistansersättning är ett ekonomiskt stöd för att täcka kostnaderna för personlig assistans till en person som har en allvarlig funktionsnedsättning. Den regleras av Socialförsäkringsbalken (2010:110). För att få statlig assistansersättning från Försäkringskassan behöver personen tillhöra någon av personkretsarna i LSS. Personen ska även ha behov av hjälp mer än 20 timmar i veckan med sex i lagen fastställda behov; andning, personlig hygien, intagande av måltider, av- och påklädnad, kommunikation med andra eller annan hjälp som förutsätter ingående kunskaper om personen. Den som har behov av personlig assistans för sina grundläggande behov har även rätt till personlig assistans för andra personliga behov om behoven inte tillgodoses på annat sätt.
Assistansanvändaren kan välja att själv anställa sina assistenter eller att låta kommunen, ett bolag eller ett kooperativ anordna assistansen. Den som inte är nöjd med sin assistans kan byta assistenter, eller byta anordnare av sin assistans.
För att ansöka om personlig assistans behöver personen tillhöra någon av personkretsarna i LSS. De tre personkretsarna är:
  • personkrets 1: Personer med utvecklingsstörning, autism eller autismliknande tillstånd.
  • personkrets 2: Personer som fått en betydande och bestående begåvningsmässig funktionsnedsättning efter en hjärnskada i vuxen ålder på grund av yttre våld eller en kroppslig sjukdom.
  • personkrets 3: Personer som har andra varaktiga fysiska eller psykiska funktionsnedsättning som inte beror på normalt åldrande. Detta gäller om de fysiska eller psykiska funktionsnedsättningarna är stora och orsakar betydande svårigheter i personens dagliga livsföring och personen därför har ett stort behov av stöd eller service. Betydande svårigheter i personens dagliga livsföring kan vara att han eller hon behöver hjälp med att klä på sig, laga mat, förflytta sig eller kommunicera med omgivningen.

Valfrihetssystem inom sociala området

Lagen om valfrihetssystem (LOV) trädde i kraft den 1 januari 2009. Enligt propositionen är lagen ”en del av strävandet mot att sätta brukaren i fokus, maktförskjutning från politiker och tjänstemän till medborgare, ökad valfrihet och ökat inflytande, fler utförare och större mångfald. Genom det ökade brukarinflytandet ökar också kvaliteten på tjänsterna.” (Prop. 2008/09:29 s. 54).
LOV är en procedurlag med bestämmelser vad man måste göra när man ska införa ett valfrihetssystem. Lagen reglerar inte vilka krav som ska ställas på leverantörer eller hur valfrihetssystemet ska utformas. Lagen gäller för kommuner och regioner när de inrättar valfrihetssystem för hälsovård- och socialtjänster. Det är frivilligt för kommuner att införa valfrihetssystem men obligatoriskt för regionerna inom primärvården. Tjänster som omfattas är bland annat social omsorg för personer med funktionsnedsättning bland annat gruppboende, personlig assistans och daglig verksamhet. Lagen reglerar vad som ska gälla för de kommuner och landsting som vill konkurrenspröva kommunala och regioners verksamheter genom att överlåta valet av utförare av stöd, vård och omsorgstjänster till brukaren eller patienten.
I ett valfrihetssystem finns det tre parter
  • kommunen som beviljar tjänsten, godkänner anordnare och följer upp och utvärderar att leverantören enligt den kvalitét som är bestämd.
  • den enskilde som väljer leverantör eller ny leverantör om hen inte är nöjd med nuvarande.
  • leverantören som konkurrerar med kvalitet eller profilering. Leverantören kan vara en kommunal enhet eller ett företag.
I ett valfrihetssystem kan den enskilde enbart välja mellan de leverantörer som kommunen har upphandlat och har avtal med.  För enskilda som inte kan eller har anhöriga som kan hjälpa till med ett val ska det finnas ett ickevalsalternativ som ska utses på konkurrensneutralt sätt. Väljer man endast en leverantör att vara ickevalsalternativ, krävs det att det sker genom ett förfarande enligt Lagen om offentlig upphandling för att säkerställa konkurrensen och konkurrensneutraliteten.

Utvärderingar

Lagen om valfrihetssystem har följts upp av Socialstyrelsen 2012. Fokus har framför allt varit val av vårdcentral och hemtjänstutförare. Här redovisas några av slutsatserna:  
För att den enskilde ska kunna byta utförare måste det finnas fler utövare att välja mellan. Den enskilde måste också orka och ha förmåga att agera som kund på en vård- och omsorgsmarknad eller få hjälp med det.
De allra flesta uppskattar och vill ha möjlighet att välja utförare av hemtjänst och vilken vårdcentral man listar sig vid, det vill säga framför allt inom äldreomsorgen och hälso- och sjukvården.  I en del kommuner eller snare kommundelar finns ett mycket stort antal utförare. Den enskilde kan då uppleva att det är svårt att välja även om hon eller han är positiv till valfriheten som sådan.
Välinformerade val förutsätter att medborgarna får lättillgänglig information om olika vårdenheters kvalitet och effektivitet. I dessa avseenden är utbudet av information mycket begränsat. Utförarna tycks heller inte ha hittat ändamålsenliga former för att marknadsföra sig.
En utredare tillsattes 2012 för att analyser och utvärdera effekterna av införandet av lagen om valfrihetssystem inom socialtjänstområdet. Enligt Utredningen om rätt information i vård och omsorg (SOU 2014:2) hade 181 av landets 290 kommuner (2013) infört eller beslutat att införa valfrihetssystem inom en eller flera verksamheter. Det område som är vanligast är hemtjänsten. Antalet utförare har ökat väsentligt och drygt 70 procent erbjuder profilerade tjänster, där språk är den vanligaste profileringen. Av de 846 privata utförarna som ingick i kartläggningen var 83 utförare anslutna till daglig verksamhet.  Daglig verksamhet enligt LSS riktar sig till personer som är yrkesverksam ålder men som saknar förvärvsarbete och inte utbildar sig. Daglig verksamhet var den verksamhet som hade största variationen av profilering. Exempel på erbjudanden är verksamhet inom snickeri, trädgård, djurhållning av olika slag, kultur, dans, olika former av terapi, praktik, musik, terapiformer och företag med särskild kompetens inom olika former av funktionsnedsättningar. Av kommuner som publicerat förfrågningsunderlag angående valfrihetssystem så var det en mindre andel som gällde verksamheter riktade till personer med funktionsnedsättning. I övriga insatser som till exempel gruppboende enligt LSS rörde det sig om mellan en och åtta kommuner. Den vanligaste delen av socialtjänsten där det införts valfrihetssystem är hemtjänsten. Enligt utredningen är ett av skälen till detta att investeringskostnaderna i jämförelse med andra områden är förhållandevis låga. Merparten av kostnaderna är rörliga och består av personalkostnader vilket gör det relativt enkelt att etablera sig på marknaden för hemtjänst.
Utredningen såg även på vilka områden som LOV borde vidgas till, bland annat särskilt boende för personer med funktionsnedsättning. Man bedömde detta vara mer komplext än för övriga områden och skulle ställa större krav på kommunerna. Det kräver även stora investeringar av utföraren och för brukaren begränsade möjligheter att i praktiken kunna göra ett omval.

Fritt val av hjälpmedel

2014 infördes i Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och i Patientlagen (2014:821) en stärkt rätt att välja hjälpmedel. Motivet var att ge den enskilde större möjligheter till inflytande (Prop. 2013/14:67). En del i den ökade möjligheten att införa hjälpmedel var införandet av så kallat Fritt val som är en modell vid sidan av traditionell förskrivning av hjälpmedel (Prop. 2013/14:67). Sedan 2007 hade några landsting bedrivit försöksverksamhet och med stöd av statliga stimulansmedel. Fritt val innebär att hjälpmedelsanvändaren kan köpa ett hjälpmedel utanför huvudmannens upphandlade hjälpmedelssortiment utifrån ett angivet rekvisitionsbelopp. Hjälpmedelsanvändaren kan lägga till egna medel utöver rekvisitionsbeloppet för att erhålla ett dyrare hjälpmedel. Det är hjälpmedelsanvändaren som sedan äger sitt hjälpmedel och svarar för service. Det finns dock ofta ett servicekonto med ett visst belopp för hjälpmedel som behöver mer omfattande service.
Det motiverade syftet med modellen är att det skulle öka inflyttande, delaktighet och valfrihet inom hjälpmedelsområdet. En utvärdering av modellen av Socialstyrelsen (2016) kom dock fram till att modellen inte lett till ökad delaktighet.  Socialstyrelsens utvärderare konstaterar i rapporten Utvärdering och konsekvensanalys av fritt val av hjälpmedel att:
”Fritt val av hjälpmedel förutsätter att det finns en mångfald hjälpmedelsleverantörer som agerar på konsumentmarknaden vilket det inte gör. Modellen förutsätter också att hjälpmedelsanvändaren har tillgång till oberoende konsumentrådgivning vilket i stor utsträckning saknas. Detta försvårar för användaren att göra ett informerat val.” (Socialstyrelsen (2016), sid. 7)
Man konstaterar att antalet användare som erhållit hjälpmedel via fritt val är litet, med undantag för hörapparater. Den låga användningen inom övriga hjälpmedelsområden anses bero på att hjälpmedelsförskrivare inte informerar om möjligheten i större utsträckning och att efterfrågan är låg bland användarna. Att hörselområdet är dominerande förklaras med att det finns ekonomiska incitament för audionommottagningarna att premiera egna produkter. Audionomerna har en dubbel roll, dels som vårdgivare och dels som försäljare av hörapparater.
Modellen har fått kritik av bland annat Statens medicinsk-etiska råd i rapporten Med- och egenfinansiering i vården – etiska aspekter, där rådet menar som menat att medfinansiering strider mot intentionerna i hälso-och sjukvårdslagen - att god vård ska ges på lika villkor. Även organisationer inom funktionshinderrörelsen har varit kritiska, och bland annat Hörselskadades riksförbund menar att hörselvården har blivit krass business som blivit dyrare och sämre för enskilda hörselskadade.
Jämlikhetskommissionen menar att modellen har jämlikhetsproblem, att privata vårdgivare har ekonomiska intressen av att välja visst alternativ. I stället föreslår man en lösning att endast regionanställd personal får lämna ut hjälpmedlet och ge neutral information. Om privata vårdgivare utnyttjas får de inte ha en koppling till en särskild producent av hjälpmedel (SOU 2020:46).

Personligt ombud

Personligt ombud är ett stöd för personer med psykiska funktionsnedsättningar som behöver hjälp att påverka sin livssituation och kunna bli mer delaktiga i samhället.
Personligt ombud är en verksamhet som började 1995 då tio kommuner i landet fick möjlighet att under tre år bedriva försöksverksamheter med personliga ombud. Personliga ombud var ett av förslagen i psykiatrireformen (Prop 1993/94:218) som skulle leda till förbättring av livsvillkoren för personer med psykiska funktionsnedsättningar.
Ombuden fungerar som stöd i kontakten med myndigheter, vårdgivare och andra aktörer som den enskilde behöver ha kontakt med. Verksamheten med personligt ombud riktar sig till personer med psykiska funktionsnedsättningar och betydande och väsentliga svårigheter att utföra aktiviteter på olika livsområden. De som kan få stöd av personligt ombud ska vara 18 år eller äldre, ha omfattande behov av vård, stöd och service, rehabilitering och sysselsättning. Dessutom ska de ha behov av långvariga kontakter med socialtjänsten, primärvården och den specialiserade psykiatrin, och andra myndigheter. Personer som kan komma i fråga är exempelvis de som förutom en psykisk funktionsnedsättning dessutom har ett missbruksproblem.
Verksamheten med personligt ombud drivs av kommunerna och finansieras delvis av regeringen, via Socialstyrelsen och länsstyrelserna. En förordning om statsbidrag till kommuner som bedriver verksamhet med personligt ombud trädde i kraft den 1 augusti 2013. I förordningen regleras verksamheten, syfte och uppdrag. I förordningen specificeras också villkoren för att få statsbidrag.

Samordnat stöd till föräldrar med barn med funktionsnedsättning

Föräldrar till barn med funktionsnedsättning måste ofta ta ett stort ansvar för att samordna och administrera det stöd som barnet behöver. Antalet kontakter och arbetet med det kan vara stort och betungande. För att underlätta för föräldrarna har initiativ tagits för att förbättra samordningen av barnens stöd. Riksrevisionen föreslog 2011 att försöksverksamhet skulle starta med särskilda samordnare för att hjälpa familjer och underlätta samverkan med inblandade aktörer. Socialstyrelsen presenterade 2017 en modell för samordning i form av ett kunskapsstöd. Modellen förväntas öka barns tillgång till fungerande stöd och minska föräldrars arbetsbelastning. I kunskapsstödet presenteras organisatoriska och praktiska framgångsfaktorer i arbetet med att utveckla samordning.

Färöarna

I färöisk social lagstiftning ska det finnas ett "valfrihetssystem", men ingen rättslig grund för "personlig budget". Systemet med valfrihet inkluderar befogenhet att bevilja stödåtgärder för ändamål som inte kräver yrkeskompetens - vård och praktisk hjälp, och nattskift. Mottagaren själv har beslutskompetensen i förhållande till vem som är anställd och hur och när assistansen ges, om han har kognitiv kompetens att fatta beslutet och hantera systemet. Personen i fråga är dock anställd och betald av Almannaverkið (Socialförvaltningen). Lagstiftningen är ny och ska bygga på artikel 19 CRPD.

Övrigt

Institutioner

Trots att Norden generellt var tidigt ute med att avveckla institutioner och kraven från CRPD, finns det fortfarande många institutioner och institutionsliknande boendeformer kvar i de nordiska länderna. Detta är också något som har kritiserats av CRPD-kommittén.
I Norge är det till exempel ett problemen att stödet till personer med utvecklingsstörning i hög grad fortfarande är kopplat till boendet och därför blir en paketlösning. Även stödet i privata alternativ är i hög grad standardiserat med lite möjlighet till individanpassning  (NOU 2016:17). I Sverige har barn förlorat rätten till assistans vilket bland annat medfört att det beviljats alltmer boenden till barn.  

Kompetens

En fråga som lyfts som i diskussionen om kvalitén är kompetens och utbildningsnivå hos de personalgrupper som arbetar med stöd och service. I Norge uppges 60 procent av de som arbetar med sociala tjänster eller boenden för äldre och för personer med funktionsnedsättning ha en utbildningsnivå som motsvarar grundskola eller gymnasium (videregående skole) som högsta utbildning (NOU 2020:13). För övriga grupper var universitetsutbildning vanligare. Socialstyrelsen i Sverige presenterade 2021 en nationell kartläggning av kompetensen hos personal som arbetar i bostad med särskild service enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS. Rapporten visar att endast 38 procent av den tillsvidareanställda personalen i LSS-bostäder för barn och unga har grundutbildning inom vård och omsorg från gymnasiet eller kommunal vuxenutbildning. På boenden för vuxna är andelen 64 procent. Ännu färre, cirka 8 procent, av de tillsvidareanställda på bostäder för såväl barn som vuxna har gått barn- och fritidsprogrammet. Det finns även begränsningar i tillgången till kompetensutveckling. Det kan bland annat bero på brist på resurser eller tillgängliga utbildningar samt att planerade utbildningar ställts in på grund av pandemin. Riksförbundet FUB har länge krävt ökad kompetens bland personal och menat att det finns stora risker med outbildad personal, bland annat att det ökar risken för våld. I en intervju för Sveriges radio uttalar Eva Borgström, som jobbar på FUB att:
”Det handlar om att man inte har tillräcklig kunskap om intellektuell funktionsnedsättning och autism. Man saknar kunskap om hur man kommunicerar på det sätt som de boende gör. Och allt det här, när kompetensen brister, så riskerar det ju att leda till den som bor i gruppbostaden och känner att han eller hon inte blir förstådd av personalen kan reagera genom att bli arg eller kanske skada sig själv. Och i värsta fall kan det innebära att personalen tar till våld eller att de hotar. Och det är ju förbjudet att göra det, men risken ökar om personalen inte vet hur de ska utföra sitt arbete på ett riktigt sätt.” (Sveriges Radio, 2019)
Myndigheten planerar också att ta fram ett kunskapsstöd om kommunikation, riktat till LSS-verksamheter. Därutöver menar man att det behövs en långsiktighet och hållbarhet i tillgång till utbildning och kompetensutveckling för personal på LSS-boenden.

Välfärdsteknik

I de nordiska länderna har det de senaste åren gjorts omfattande satsningar på välfärdsteknik. Begreppet är inte enhetligt definierat i Norden, men svenska Socialstyrelsen menar att det som avses med välfärdsteknik bland annat är ”digital teknik som syftar till att bibehålla eller öka trygghet, aktivitet, delaktighet eller självständighet för en person som har eller löper förhöjd risk att få en funktionsnedsättning”. I Danmark och Norge är begreppet vidare och inkluderar även hjälpmedel. Exempel på lösningar är trygghetslarm och robotar. Ett viktigt skäl för utvecklingen är de utmaningar som välfärdssektorn stå inför med ökade behov, framför allt beroende på den demografiska utvecklingen, och möjligheterna att rekrytera personal. Ny teknologi kan då öka effektiviteten och produktiviteten. Men argumenten som förs fram är även att det ska öka den enskildes självbestämmande och delaktighet. Den norska utredningen Velferdstjenesteutvalgets formulerar i betänkande NOU 2020:13 det som att ”Ny teknologi innebærer at individet selv, raskere og bedre, blir sin egen tjenesteprodusent.” Den enskilde kan då göra egna val och tjänsteleverantören blir av rådgivare och partner.

Samordning

Samordning är generellt en av de stora utmaningarna i välfärdssystem med omfattande stuprör. Personer med behov av flera olika insatser från olika aktörer riskerar snabbt att insatserna blir splittrade och den enskilde eller anhöriga får ofta ta ett stort ansvar för samordningen av insatserna. Det finns ett antal olika sätt för att skapa en helhet och koordinering av välfärdstjänster, som individuell plan, samarbetsavtal, koordinator. Men det finns fortfarande brister. Norska kommuner har till exempel en plikt att utarbeta en individuell plan för brukare med behov av långvariga och koordinerat insatser. Trots detta har ett mindre antal av vuxna personer med utvecklingsstörning en individuell plan (NOU 2016:17).

Rådgivning

I takt med att möjligheten att välja service eller andra insatser har det tagits fram webbsidor med information om till exempel olika leverantörer. Exempel på sådana för personlig assistans är BPA-portalen och Assistanskoll. I val av hjälpmedel finns bland annat exempel på när organisationer utvecklat egen rådgivningstjänst som, Hörsellinjen eller där mer erfarna personer med egen funktionsnedsättning ger stöd till de med mindre erfarenhet, som HLF Likeperson. I sociala medier och diskussionsgrupper delar många enskilda med sig av sina erfarenheter till andra i samma situation.

Brukarundersökningar

Ett sätt att ta reda på enskilda och anhörigas uppfattning om de verksamheter och tjänster de tar del av är genom brukarundersökningar. Den svenska myndigheten Vård och omsorgsanalys presenterade 2020 en studie om kunskapen om brukarundersökningar i de nordiska länderna som visar att det finns begränsad kunskap om socialtjänsten utifrån ett brukarperspektiv. Kunskapsluckorna är därför stora. Det område som är mest välstuderat är äldreomsorgen och då främst brukarnas upplevelser och nöjdhet med omsorgen. De anser därför att det behövs en vidgat nordiskt samarbete om brukarundersökningar och lämnar i rapporten en rad förslag om hur detta kan ske.
nordicwelfare.org