Bild: Mostphotos

8 Medicinska och personliga uppgifter

Medicinska och personliga uppgifter bildar en viktig grund för utredningen. Uppgifterna kan användas både som förberedelse och som en strukturerad checklista i utredningsprocessen.

All hantering av personuppgifter ska ske i enlighet med gällande dataskyddslagstiftning (GDPR). Information ska lagras på ett säkert sätt, och det rekommenderas att ärendenummer används i stället för namn där detta är möjligt.

8.1 Samtycke

Inhämtning av medicinska och personliga uppgifter förutsätter informerat samtycke från personen själv eller vårdnadshavare/god man. Detsamma gäller användning och lagring av ljud- och bildupptagningar. Utredaren ansvarar för att sätta sig in i gällande regelverk i det egna landet innan utredningen genomförs.

8.2 Ärendeinformation

Ärendenummer:
Ange personens boendesituation och dagliga sysselsättning:
Ärendet har anmälts av:
Kontakthistorik (när hänvisades ärendet?):
Namn på ansluten läkare:
Vem har varit involverad i utredningen? (personen själv / föräldrar / vårdnadshavare / god man / anhöriga):
Har samtycke inhämtats? - Inhämtning av medicinska uppgifter - Göra video- och ljudupptagningar i samband med utredningsprocessen - Lagra video- och ljudupptagningar	Kryssa i gällande samtycken: ◯ ◯ ◯
Följande handlingar/dokument finns tillgängliga:	- Hörsel – utlåtande, journal - Syn – utlåtande, journal - MR-undersökningar - Utlåtanden från neuropsykolog - Eventuella utredningar, observationer eller andra relevanta observationer från synpedagoger, hörselpedagoger, kuratorer, fysioterapeuter, psykologer osv., samt observationer från närstående - Eventuell medicinering och hur den kan påverka brukarens funktionsförmåga - Kortfattad status om brukarens livshistoria och nuvarande situation (t. ex. statusplan)

8.3 Medicinsk information

8.3.1 Diagnostik

Här beskrivs medicinska diagnoser och deras funktionella konsekvenser (till exempel vid strabism/skelning inskränks synfältet och förmågan att se stereoskopiskt påverkas, vilket ofta leder till motorisk osäkerhet och klumpighet).

För varje diagnos kan det vara användbart att notera följande:

Är diagnosen baserad på kliniska fynd eller genetiska tester?

När ställdes diagnosen?

Vem ställde diagnosen?

Obs: Medicinska journaler ska innehålla den senaste informationen. Om det behövs uppdaterade eller nya undersökningar bör dessa genomföras. Epikris ska vara från undersökande läkare och innehålla en kort beskrivning av slutsatserna från undersökningen, eventuell behandling och vem som ansvarar för det fortsatta behandlingsförloppet. Detta kan också vara neurolog, fysioterapeut, arbetsterapeut eller annan specialist.

Huvuddiagnos (till exempel CHARGE, prematuritet osv.):
Andra diagnoser:
Syn:
Har en medicinsk syndiagnos ställts? (Ja/Nej/Om ja, vilken?)
När utfördes den senaste synundersökningen av ögonläkare?
Visus/synskärpa:
Optik:
Synfält:
Har en synbedömning utförts av ortoptist/synpedagog? (Ja/Nej/Om ja, vilken?)
Har personen glasögon, kontaktlinser eller andra synhjälpmedel (t.ex. belysning osv.)? (Om ja, vilka? /Om ja, i vilken omfattning används glasögon?)	□ Anpassad programvara i PC, surfplatta, telefon □ Optiska hjälpmedel □ Förstorande läs-TV/CCTV □ Läsmaskin □ Tolk □ Andra hjälpmedel:
Synregister – är personen registrerad? (gäller länder som har synregister)
Hörsel:
Har en medicinsk hörseldiagnos ställts? (Ja/Nej/Om ja, vilken?)
När och var utfördes det senaste hörseltestet?
Vilken typ av hörseltest? (Audiologiska tester såsom otoakustiska emissioner (OAE), tonaudiometri, lekaudiometri, observationsaudiometri, ASSR, ABR/hjärnstamsaudiometri, tympanometri osv.)
Har personen haft täta mellanöroninflammationer under barndomen?
Har personen hörapparat eller hörseltekniska hjälpmedel (t.ex. talförstärkare osv.)? (Om ja, vilka? /Om ja, hur mycket används hörapparaterna?)	□ Hörapparat – en/två □ CI – en/två □ Samtalsförstärkare □ Streamer □ Tolk □ Annat:
Det taktila sinnet; har följande observerats eller identifierats:
Taktil sensitivitet: Taktil sensitivitet avser den reaktion som uppstår när någon är mycket känslig för beröring eller för att beröra något.
Taktil selektivitet: Taktil selektivitet används för att beskriva variationer i reaktioner när personen använder det taktila sinnet, exempelvis att personen föredrar eller undviker olika typer av objekt eller material/substanser.
Födelsehistorik (för tidig födsel, problem under graviditeten osv.):
Sensoriska integrationssvårigheter: Sinnens förmåga att ta emot samtidig information och samspela med varandra. Exempelvis att bara använda ett sinne när uppmärksamheten riktas mot något.
Föreligger misstanke om: - Cortical Visual Impairment (CVI) - Auditory Processing Disorder (APD)
Har personen motoriska utmaningar och/eller balansproblem? (ja/nej/vet inte; om ja, på vilket sätt?)
Är det känt att diagnosen orsakar sensorisk nedsättning i ett av de två fjärrsinnena, eventuellt med möjlighet till progression i det andra sinnet? (Ja/Nej/Vet inte)
Finns behov av ytterligare undersökningar/utredningar? (Ja/Nej/Vet inte; om ja, vilka?)