Ärendenummer: | |
Ange personens boendesituation och dagliga sysselsättning: | |
Ärendet har anmälts av: | |
Kontakthistorik (när hänvisades ärendet?): | |
Namn på ansvarig läkare: | |
Vem har varit involverad i utredningen? (personen själv / föräldrar / vårdnadshavare / god man / anhöriga): | |
Har samtycke inhämtats? - Inhämtning av medicinska uppgifter - Göra video- och ljudupptagningar i samband med utredningsprocessen - Lagra video- och ljudupptagningar | Kryssa i gällande samtycken: ◯ ◯ ◯ |
Följande handlingar/dokument finns tillgängliga: |
|
Huvuddiagnos (till exempel CHARGE, prematuritet osv.): | |
Andra diagnoser: | |
Syn: | |
Har en medicinsk syndiagnos ställts? (Ja/Nej/Om ja, vilken?) | |
När utfördes den senaste synundersökningen av ögonläkare? | |
Visus/synskärpa: | |
Optik: | |
Synfält: | |
Har en synbedömning utförts av synkonsulent/syn pedagog? (Ja/Nej/Om ja, vilken?) | |
Har personen glasögon, kontaktlinser eller andra synhjälpmedel (till exempel belysning osv.)? (Om ja, vilka? /Om ja, i vilken omfattning används glasögon?) | □ Anpassad programvara i PC, surfplatta, telefon □ Optiska hjälpmedel □ Förstorande läs-TV/CCTV □ Läsmaskin □ Ledsagare □ Andra hjälpmedel: |
Synregister – är personen registrerad? (gäller länder som har synregister) | |
Hörsel: | |
Har en medicinsk hörseldiagnos ställts? (Ja/Nej/Om ja, vilken?) | |
När och var utfördes det senaste hörseltestet? | |
Vilken typ av hörseltest? (Audiologiska tester såsom otoakustiska emissioner (OAE), tonaudiometri, lekaudiometri, observationsaudiometri, ASSR, ABR/hjärnstamsaudiometri, tympanometri osv.) | |
Har personen haft täta mellanöroninflammationer under barndomen? | |
Har personen hörapparat eller hörseltekniska hjälpmedel (till exempel talförstärkare osv.)? (Om ja, vilka? /Om ja, hur mycket används hörapparaterna?) | □ Hörapparat – en/två □ CI – en/två □ Samtalsförstärkare □ Streamer □ Tolk □ Annat: |
Det taktila sinnet; har följande observerats eller identifierats: | |
Taktil sensitivitet: Taktil sensitivitet avser den reaktion som uppstår när någon är mycket känslig för beröring eller för att beröra något. | |
Taktil selektivitet: Taktil selektivitet används för att beskriva variationer i reaktioner när personen använder det taktila sinnet, exempelvis att personen föredrar eller undviker olika typer av objekt eller material/substanser. | |
Födelsehistorik (för tidig födsel, problem under graviditeten osv.): | |
Sensoriska integrationssvårigheter: Sinnens förmåga att ta emot samtidig information och samspela med varandra. Exempelvis att bara använda ett sinne när uppmärksamheten riktas mot något. | |
Föreligger misstanke om: - Cortical Visual Impairment (CVI) - Auditory Processing Disorder (APD) | |
Har personen motoriska utmaningar och/eller balansproblem? (ja/nej/vet inte; om ja, på vilket sätt?) | |
Är det känt att diagnosen orsakar sensorisk nedsättning i ett av de två fjärrsinnena, eventuellt med möjlighet till progression i det andra sinnet? (Ja/Nej/Vet inte) | |
Finns behov av ytterligare undersökningar/utredningar? (Ja/Nej/Vet inte; om ja, vilka?) |
OBSERVATIONSPUNKT | Närvarande | Delvis närvarande | Inte närvarande | N/A | Kommentarer |
HÖRSEL | |||||
Reagerar personen på ljud från omgivningarna? | |||||
Kan personen imitera ljud? | |||||
Reagerar personen på sitt namn? | |||||
Ingår personen i turtagning baserad på ljud? | |||||
Reglerar personen sin röst efter situationen? | |||||
Deltar personen i muntliga samtal? | |||||
SYN | |||||
Kan personen rikta visuell uppmärksamhet mot en annan person? | |||||
Kan personen upprätta blickkontakt? | |||||
Avläser personen ansiktsmimik? | |||||
Kan personen använda synen i kommunikation? | |||||
Kan personen använda synen för att kommunicera med andra på avstånd? | |||||
Kan personen använda synen för att skifta uppmärksamhet mellan interaktionspartner och ett föremål som man har gemensam uppmärksamhet kring? | |||||
Kan personen avläsa kommunikation i normal belysning? | |||||
TAKTILITET | |||||
Använder personen aktivt det taktila sinnet för att ta kontakt med interaktionspartner? | |||||
Använder personen aktivt det taktila sinnet för att följa andras initiativ? | |||||
Använder personen aktivt det taktila sinnet för att uttrycka sig? | |||||
Använder personen aktivt det taktila sinnet i turtagning (lyssnar- och talarpositioner)? | |||||
Använder personen aktivt det taktila sinnet för att utforska ett objekt tillsammans med interaktionspartner samtidigt som uppmärksamheten också är riktad mot interaktionspartnern? | |||||
Använder personen aktivt det taktila sinnet för att ingå i samspel och kommunikation med flera? (flerpartssamtal: uppfatta samtal, ta initiativ, lyssna) | |||||
ANTECKNINGAR/BEDÖMNING AV DET FUNKTIONELLA SAMSPELET MELLAN SINNENA | |||||
Kommunikation och samspel | HÖRSEL | SYN | TAKTILITET | ||||||||||||||||
Observationspunkt | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Närvarande | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
Delvis närvarande | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
Inte närvarande | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
N/A | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
OBSERVATIONSPUNKT | Närvarande | Delvis närvarande | Inte närvarande | N/A | Kommentarer |
HÖRSEL | |||||
Reagerar personen på ljud i omgivningarna? | |||||
Förhåller personen sig aktivt till ljud på avstånd? | |||||
Kan personen känna igen närstående med hjälp av hörsel? | |||||
Känner personen igen ljud som betraktas som bekanta? | |||||
Riktar personen sin auditiva uppmärksamhet mot en person som talar? | |||||
SYN | |||||
När personen sitter stilla, reagerar personen på visuella stimuli i synfältet? | |||||
Riktar personen blicken mot olika föremål när dessa placeras framför personen? | |||||
Känner personen igen föremål och/eller personer när de inte är i rörelse? | |||||
Kan personen använda blicken för att följa objekt/personer utan att röra huvudet? | |||||
Känner personen igen ansikten med hjälp av synen? | |||||
Handlar personen utifrån visuell information som ges? | |||||
Avläser personen information via bilder (2D)? | |||||
Känner personen igen visuella detaljer i en helhet? | |||||
Kan personen sätta samman en helhet utifrån visuella detaljer? | |||||
Reagerar personen lika bra på svaga som starka färger? | |||||
TAKTILITET | |||||
Använder personen aktivt det taktila sinnet för att rikta uppmärksamheten mot objekt och/eller personer i omgivningen? | |||||
Använder personen aktivt det taktila sinnet för att systematiskt utforska ett objekt? | |||||
Använder personen aktivt det taktila sinnet för att identifiera likheter och skillnader mellan objekt? | |||||
Använder personen aktivt det taktila sinnet för att få information om hur två eller flera objekt är placerade i förhållande till varandra? | |||||
Använder personen det taktila sinnet aktivt för att utforska andra människor? | |||||
Använder personen aktivt det taktila sinnet för att uppfatta andra människors kroppsliga uttryck och reaktioner? | |||||
Riktar personen sin kroppsligt-taktila uppmärksamhet mot andra människors beröring på den egna kroppen? | |||||
ANTECKNINGAR/BEDÖMNING AV DET FUNKTIONELLA SAMSPELET MELLAN SINNENA | |||||
Informationsinhämtning | Hörsel | Syn | Taktilitet | ||||||||||||||||||||
Observationspunkt | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Närvarande | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
Delvis närvarande | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
Inte närvarande | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
N/A | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
OBSERVATIONSPUNKT | Närvarande | Delvis närvarande | Inte närvarande | N/A | Kommentarer |
HÖRSEL | |||||
Känner personen igen omgivningarna genom hörsel? | |||||
Kan personen använda hörseln för att förflytta sig i olika riktningar? | |||||
Orienterar personen sig i förhållande till ljudkällor i nära omgivningar? | |||||
Orienterar personen sig efter ljud på avstånd? | |||||
Utforskar personen omgivningarna med hjälp av röst och hörsel? | |||||
Orienterar personen sig med hjälp av ekolokalisering? | |||||
SYN | |||||
Kan personen använda synen för att orientera sig i omgivningen? | |||||
Orienterar personen sig från en punkt till en annan enbart med hjälp av synintryck? | |||||
Navigerar personen runt hinder med hjälp av synen? | |||||
Använder personen synen för att bli uppmärksam på nivåskillnader? | |||||
Kan personen röra sig under olika ljusförhållanden? | |||||
Kan personen orientera sig utan obehag från olika ljuskällor? | |||||
Kan personen orientera sig i mörker med hjälp av synen? | |||||
TAKTILITET | |||||
Använder personen aktivt det taktila sinnet för att lokalisera hållpunkter i omgivningarna? | |||||
Använder personen aktivt det taktila sinnet för att navigera i omgivningen? | |||||
Använder personen aktivt det taktila sinnet för att känna igen olika rum och/eller omgivningar? | |||||
ANTECKNINGAR/BEDÖMNING AV DET FUNKTIONELLA SAMSPELET MELLAN SINNENA | |||||
Orientering och fri rörlighet | Hörsel | Syn | Taktilitet | |||||||||||||
OBSERVATIONSPUNKT | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Närvarande | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
Delvis närvarande | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
Inte närvarande | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
N/A | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |