Foto: Mostphotos

8. Medicinske og personlige oplysninger

Medicinske og personlige oplysninger danner et vigtigt grundlag for den funktionelle udredning. Oplysningerne kan bruges både som forberedelse og som en struktureret huskeliste i udredningsprocessen.

Al håndtering af personoplysninger skal ske i overensstemmelse med gældende databeskyttelseslovgivning, hvor information opbevares på en sikker og forsvarlig måde.

8.1 Samtykke

Indhentning af medicinske og personlige oplysninger forudsætter informeret samtykke fra personen selv eller værge. Det samme gælder anvendelse og opbevaring af lyd- og billedoptagelser. Fagpersonen, der udreder, har ansvar for at sætte sig ind i gældende regler i eget land, før udredningen gennemføres.

8.2 Sagsinformation

Sagsnummer (hvis aktuelt):
Angiv personens boligsituation og daglige virke:
Sagen er indmeldt af/Henvender:
Kontakthistorik (hvornår blev sagen henvist?):
Navn på den tilknyttede læge:
Hvem har været involveret i udredningen? (personen selv / forældre / omsorgspersoner / værge / pårørende):
Er samtykke indhentet? - Indhentning af medicinske oplysninger - Video- og lydoptagelser i forbindelse med udredningsprocessen - Opbevaring af video- og lydoptagelser	Sæt kryds ved gældende samtykker: ◯ ◯ ◯
Følgende optegnelser/dokumenter er dokumenteret:	- Hørelsespapirer – udtalelse, journal - Synspapirer – udtalelse, journal - MR-undersøgelser - Udtalelser fra neuropsykolog - Eventuelle udredninger, observationer eller andre relevante observationer fra synskonsulenter, audiologopæder, døvblindekonsulenter, fysioterapeuter, psykologer osv. samt observationer fra nærpersoner - Eventuel medicinering og hvordan den kan påvirke personens funktionsevne - Kort status om personens livshistorie og aktuelle situation (f.eks. statusplan)

8.3 Medicinsk information

8.3.1 Diagnostik

Her beskrives medicinske diagnoser og deres funktionelle konsekvenser (for eksempel ved skelen indsnævres synsfeltet og evnen til at se dybdesyn påvirkes, hvilket kan føre til motorisk usikkerhed og klodsethed).

For hver diagnose kan det være nyttigt at notere:

Er diagnosen baseret på kliniske fund eller genetiske tests?

Hvornår blev diagnosen stillet?

Hvem stillede diagnosen?

Bemærk: Medicinske journaler skal indeholde de seneste oplysninger. Hvis der er behov for opdaterede eller nye undersøgelser, bør det diskuteres med den behandlende læge, om disse skal udføres. Epikrise skal være fra lægen og indeholde en kort beskrivelse af konklusionerne fra undersøgelsen, eventuel behandling og hvem der er ansvarlig for det videre behandlingsforløb. Dette kan også være neurolog, fysioterapeut, ergoterapeut eller andre specialister.

Hoveddiagnose (for eksempel Usher eller Ahlströms syndrom osv.):
Andre diagnoser:
Syn:
Er der stillet en medicinsk synsdiagnose? (Ja/Nej/Hvis ja, hvilken?)
Hvornår blev den seneste synsundersøgelse udført ved en øjenlæge?
Visus/synsskarphed:
Optik:
Synsfelt:
Er der udført en synstest af en synskonsulent? (Ja/Nej/Hvis ja, hvilke?)
Anvender personen briller, kontaktlinser eller andre synshjælpemidler (f.eks. lys osv.)? (Hvis ja, hvilke?/Hvis ja, hvor meget benytter personen brillerne?)	□ Tilpasset program i pc, tablet, telefon □ Optiske hjælpemidler □ Forstørrende læse-TV □ Læsemaskine □ Tolk □ Andre hjælpemidler:
Synsregister – er personen registreret? (gælder de lande, som har et synsregister)
Hørelse:
Er der stillet en medicinsk hørediagnose? (Ja/Nej/Hvis ja, hvilken?)
Hvornår og hvor blev den seneste høretest udført?
Hvilken type høretest? (Audiologiske tests som otoakustiske emissioner (OAE), rentoneaudiometri, legeaudiometri, observationsaudiometri, ASSR(Auditory Steady-State Response), ABR(Auditory Brainstem Response), tympanometri osv.)
Har personen haft hyppige mellemørebetændelser i barndommen?
Anvender personen høreapparat eller høretekniske hjælpemidler (f.eks. taleforstærker osv.)? (Hvis ja, hvilke?/Hvis ja, hvor meget benytter personen høreapparater?)	□ Høreapparat – et/to □ CI – et/to □ Samtaleforstærker □ Streamer □ Tolk □ Andet:
Kropslig-taktil sans
Kropslig-taktil sensitivitet: Kropslig-taktil sensitivitet er relateret til den reaktion, som opstår, når nogen er meget sensitive over for berøring eller det at berøre noget.
Kropslig-taktil selektivitet: Kropslig-taktil selektivitet bruges til at beskrive variationer i reaktioner, når personen benytter taktilsansen, eksempelvis at personen foretrækker eller undgår forskellige typer objekter eller materialer.
Yderligere informationer
Fødselshistorik (for tidlig fødsel, problemer under graviditeten osv.):
Sensoriske integrationsvanskeligheder: Sansernes evne til at modtage samtidig information og interagere med hinanden. Eksempelvis, at man kun benytter én sans, når man retter opmærksomheden mod noget.
Foreligger der mistanke om: Hjernebetinget synsnedsættelse (CVI) Auditive processeringsvanskeligheder (APD)
Har personen motoriske udfordringer og/eller balanceproblemer? (ja/nej/ved ikke, hvis ja, på hvilken måde?)
Er det kendt, at diagnosen forårsager sansenedsættelse i en af de to fjernsanser, eventuelt med mulighed for forværring i den anden sans? (Ja/Nej/Ved ikke)
Er der behov for yderligere undersøgelser/udredninger? (Ja/Nej/Ved ikke, hvis ja, hvilke?)