Sagsnummer (hvis aktuelt): | |
Angiv personens boligsituation og daglige virke: | |
Sagen er indmeldt af/Henvender: | |
Kontakthistorik (hvornår blev sagen henvist?): | |
Navn på den tilknyttede læge: | |
Hvem har været involveret i udredningen? (personen selv / forældre / omsorgspersoner / værge / pårørende): | |
Er samtykke indhentet? - Indhentning af medicinske oplysninger - Video- og lydoptagelser i forbindelse med udredningsprocessen - Opbevaring af video- og lydoptagelser | Sæt kryds ved gældende samtykker: ◯ ◯ ◯ |
Følgende optegnelser/dokumenter er dokumenteret: | - Hørelsespapirer – udtalelse, journal - Synspapirer – udtalelse, journal - MR-undersøgelser - Udtalelser fra neuropsykolog - Eventuelle udredninger, observationer eller andre relevante observationer fra synskonsulenter, audiologopæder, døvblindekonsulenter, fysioterapeuter, psykologer osv. samt observationer fra nærpersoner - Eventuel medicinering og hvordan den kan påvirke personens funktionsevne - Kort status om personens livshistorie og aktuelle situation (f.eks. statusplan) |
Hoveddiagnose (for eksempel CHARGE, præmaturitet osv.): | |
Andre diagnoser: | |
Syn: | |
Er der stillet en medicinsk synsdiagnose? (Ja/Nej/Hvis ja, hvilken?) | |
Hvornår blev den seneste synsundersøgelse udført ved en øjenlæge? | |
Visus/synsskarphed: | |
Optik: | |
Synsfelt: | |
Er der udført en synstest af en synskonsulent? (Ja/Nej/Hvis ja, hvilke?) | |
Anvender personen briller, kontaktlinser eller andre synshjælpemidler (f.eks. lys osv.)? (Hvis ja, hvilke?/Hvis ja, hvor meget benytter personen brillerne?) | □ Tilpasset program i pc, tablet, telefon □ Optiske hjælpemidler □ Forstørrende læse-TV □ Læsemaskine □ Tolk □ Andre hjælpemidler: |
Synsregister – er personen registreret? (gælder de lande, som har et synsregister) | |
Hørelse: | |
Er der stillet en medicinsk hørediagnose? (Ja/Nej/Hvis ja, hvilken?) | |
Hvornår og hvor blev den seneste høretest udført? | |
Hvilken type høretest? (Audiologiske tests som otoakustiske emissioner (OAE), rentoneaudiometri, legeaudiometri, observationsaudiometri, ASSR(Auditory Steady-State Response), ABR(Auditory Brainstem Response), tympanometri osv.) | |
Har personen haft hyppige mellemørebetændelser i barndommen? | |
Anvender personen høreapparat eller høretekniske hjælpemidler (f.eks. taleforstærker osv.)? (Hvis ja, hvilke?/Hvis ja, hvor meget benytter personen høreapparater?) | □ Høreapparat – et/to □ CI – et/to □ Samtaleforstærker □ Streamer □ Tolk □ Andet: |
Kropslig-taktil sans | |
Kropslig-taktil sensitivitet: Kropslig-taktil sensitivitet er relateret til den reaktion, som opstår, når nogen er meget sensitive over for berøring eller det at berøre noget. | |
Kropslig-taktil selektivitet: Kropslig-taktil selektivitet bruges til at beskrive variationer i reaktioner, når personen benytter taktilsansen, eksempelvis at personen foretrækker eller undgår forskellige typer objekter eller materialer. | |
Yderligere informationer | |
Fødselshistorik (for tidlig fødsel, problemer under graviditeten osv.): | |
Sensoriske integrationsvanskeligheder: Sansernes evne til at modtage samtidig information og interagere med hinanden. Eksempelvis, at man kun benytter én sans, når man retter opmærksomheden mod noget. | |
Foreligger der mistanke om:
| |
Har personen motoriske udfordringer og/eller balanceproblemer? (ja/nej/ved ikke, hvis ja, på hvilken måde?) | |
Er det kendt, at diagnosen forårsager sansenedsættelse i en af de to fjernsanser, eventuelt med mulighed for forværring i den anden sans? (Ja/Nej/Ved ikke) | |
Er der behov for yderligere undersøgelser/udredninger? (Ja/Nej/Ved ikke, hvis ja, hvilke?) |
Kommunikation og samspil | Til stede | Delvist til stede | Ikke til stede | N/A | Bemærkninger |
HØRELSE | |||||
Reagerer personen på lyde fra omgivelserne? | |||||
Kan personen imitere lyd? | |||||
Reagerer personen på sit navn? | |||||
Indgår personen i turtagning baseret på lyd? | |||||
Regulerer personen sin stemme i forhold til situationen? | |||||
Indgår personen i samtaler på talesprog? | |||||
SYN | |||||
Kan personen rette sin visuelle opmærksomhed mod en anden person? | |||||
Kan personen oprette øjenkontakt? | |||||
Kan personen aflæse ansigtsudtryk? | |||||
Kan personen bruge synet i sin kommunikation? | |||||
Kan personen bruge synet til at kommunikere med andre på afstand? | |||||
Er personen i stand til at bruge sit syn til at skifte opmærksomhed mellem sin partner og et objekt, som man har fælles opmærksomhed på? | |||||
Kan personen aflæse kommunikation i normal belysning? | |||||
KROPSLIG-TAKTILE SANS | |||||
Bruger personen aktivt den kropsligt-taktile sans til at komme i kontakt med partner? | |||||
Bruger personen aktivt den kropsligt-taktile sans til at følge andres initiativ? | |||||
Bruger personen aktivt den kropsligt-taktile sans til at udtrykke sig? | |||||
Bruger personen aktivt den kropsligt-taktile sans i turtagning (lytte- og talepositioner)? | |||||
Bruger personen aktivt den kropsligt-taktile sans til at udforske en genstand sammen med partner, samtidig med at man kan se, at opmærksomheden også er rettet mod partner? | |||||
Bruger personen aktivt den kropsligt-taktile sans til at indgå i samspil og kommunikere med andre? (flerpartssamtaler) (overhøre, tage initiativ, lytte) | |||||
NOTER / VURDERING AF DET FUNKTIONELLE SAMSPIL MELLEM SANSERNE | |||||
Observationspunkt | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Til stede | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
Delvis til stede | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
Ikke til stede | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
N/A | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
Informationstilegnelse | Til stede | Delvist til stede | Ikke til stede | N/A | Bemærkninger |
HØRELSE | |||||
Reagerer personen på lyde i omgivelserne? | |||||
Forholder personen sig aktivt til afstandslyde? | |||||
Kan personen genkende nærpersoner ved hjælp af hørelsen? | |||||
Genkender personen lyde, der opfattes som velkendte? | |||||
Retter personen sin auditive opmærksomhed mod en person, der taler? | |||||
SYN | |||||
Reagerer personen på visuelle stimuli i synsfeltet, når vedkommende sidder stille? | |||||
Retter personen sig visuelt mod forskellige genstande, når de er placeret foran vedkommende? | |||||
Genkender personen genstande og/eller personer, uden at de bevæger sig? | |||||
Kan personen bruge blikket til at følge objekter/mennesker uden at bevæge hovedet? | |||||
Genkender personen ansigter ved at bruge synet? | |||||
Handler personen på baggrund af den visuelle information, der gives? | |||||
Aflæser personen information via billeder (2D)? | |||||
Genkender personen visuelle detaljer ud fra en helhed? | |||||
Kan personen sammensætte en helhed ud fra visuelle detaljer? | |||||
Reagerer personen lige godt på svage som på stærke farver? | |||||
Bruges syn og hænderne samtidigt, når personen skal gribe en genstand? | |||||
KROPSLIG-TAKTIL | |||||
Bruger personen aktivt den kropsligt-taktile sans til at rette opmærksomheden mod genstande og/eller personer i omgivelserne? | |||||
Bruger personen aktivt den kropsligt-taktile sans til systematisk at udforske et objekt? | |||||
Bruger personen aktivt den kropsligt-taktile sans til at identificere ligheder mellem og forskelle på objekter? | |||||
Bruger personen aktivt den kropsligt-taktile sans til at få information om, hvordan to eller flere objekter er placeret i forhold til hinanden? | |||||
Bruger personen den kropsligt-taktile sans til aktivt at udforske andre mennesker? | |||||
Bruger personen aktivt den kropsligt-taktile sans til at opfatte andre menneskers kropslige udtryk, følelser og reaktioner? | |||||
Retter personen sin kropsligt-taktile opmærksomhed mod andre menneskers berøring af vedkommendes krop? | |||||
NOTER / VURDERING AF DET FUNKTIONELLE SAMSPIL MELLEM SANSERNE | |||||
Observasjonsholdepunkt | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Til stede | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
Delvis til stede | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
Ikke til stede | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
N/A | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
Orientering og fri bevægelse | Til stede | Delvist til stede | Ikke til stede | N/A | Bemærkninger |
HØRELSE | |||||
Genkender personen sine omgivelserne ved hjælp af hørelse? | |||||
Kan personen bruge sin hørelse til at bevæge sig i forskellige retninger? | |||||
Orienterer personen sig i forhold til lydkilder i de nære omgivelser? | |||||
Orienterer personen sig efter lyde på afstand? | |||||
Udforsker personen sine omgivelser ved hjælp af stemme og hørelse? | |||||
Orienterer personen sig ved hjælp af ekkolokalisering? | |||||
SYN | |||||
Kan personen bruge sit syn til at orientere sig i omgivelserne? | |||||
Orienterer personen sig fra et punkt til et andet udelukkende ved hjælp af synsindtryk? | |||||
Navigerer personen rundt om forhindringer ved hjælp af sit syn? | |||||
Bruger personen synet til at blive opmærksom på niveauforskelle? | |||||
Kan personen bevæge sig under forskellige lysforhold? | |||||
Kan personen orientere sig uden ubehag fra forskellige lyskilder? | |||||
Kan personen orientere sig i mørke ved hjælp af sit syn? | |||||
KROPSLIG-TAKTIL | |||||
Bruger personen aktivt den kropsligt-taktile sans til at lokalisere holdepunkter i omgivelserne? | |||||
Bruger personen aktivt den kropsligt-taktile sans til at navigere i omgivelserne? | |||||
Bruger personen aktivt den kropsligt-taktile sans til at genkende forskellige rum og/eller omgivelser? | |||||
NOTER / VURDERING AF DET FUNKTIONELLE SAMSPIL MELLEM SANSERNE | |||||
Observasjonsholdepunkt | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Til stede | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
Delvis til stede | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
Ikke til stede | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |
N/A | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ | ☐ |